Клиническая Нефрология №1 / 2025

Тромботические микроангиопатии: дифференциальная диагностика и выбор стратегии лечения

10 марта 2025

ГУ «Минский НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии», Минск, Беларусь

Тромботические микроангиопатии представляют собой гетерогенную группу заболеваний со сходной клинико-морфологической картиной, но различными патогенетическими механизмами развития и целевыми подходами к лечению. Синдром тромботической микроангиопатии (ТМА) характеризуется особым типом поражения сосудов микроциркуляторного русла, в основе которого лежит повреждение эндотелия с последующим тромбообразованием, и проявляется т.н. тромботической микроангиопатической триадой, которая включает тромбоцитопению, микроангиопатическую гемолитическую анемию и ишемическое поражение органов. Выделяют первичные и вторичные формы ТМА. К первичным относят: тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), индуцированные инфекцией ТМА (STEC-ГУС, SPA-ГУС, вирус-ассоциированный ГУС), атипичный гемолитико-уремический синдром (ГУС). Вторичные ТМА могут быть ассоциированы с беременностью, трансплантацией, приемом лекаственных препаратов, злокачественной артериальной гипертензией, онкопатологией, аутоиммунными заболеваниями, инфекциями, дефицитом кобаламина и составляют 80–90% всех ТМА. Первичные формы ТМА относятся к орфанным заболеваниям с распространенностью до 10 человек на 1 млн населения, характеризуются тяжелым течением и имеют особенности патогенетической терапии.
Верификация синдрома ТМА на основании выявления тромботической микроангиопатической триады является первым этапом диагностики заболеваний данной группы, и его подтверждение служит основанием для начала стартовой терапии в виде высокообъемных плазмообменов (ПО). Второй этап диагностики подразумевает верификацию этиологического диагноза и переход к окончательному протоколу лечения. Центральное место в дифференциальной диагностике ТМА занимает опредение активности металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме крови для исключения ТТП, ургентного состояния, требующего назначения специфического протокола лечения, включающего ПО, рекомбинантный ADAMTS-13, иммуносупрессию, ингибиторы взаимодействия фактора фон Виллебранда с тромбоцитами. При исключении ТТП дальнейший диагностический поиск основывается на клиническом подозрении с последующим выполнением соответствующих лабораторных исследований с целью верификации STEC-ГУС, вторичных ТМА.
Атипичный ГУС, как диагноз исключения, относится к тяжелой форме ТМА, которая также требует особого терапевтического подхода в виде назначения комплемент-блокирующей терапии, что значительно улучшает выживаемость и почечные исходы. При этом атипичный ГУС должен быть заподозрен у всех пациентов с синдромом ТМА при отсутствии эффекта на этиотропное, симптоматическое лечение любых ТМА-ассоциированных состояний.

Тромботические микроангиопатии (ТМА) представляют собой гетерогенную группу заболеваний со сходной клинико-морфологической картиной, имеющие различие в патогенетических механизмах развития и целевых подходах в лечении. Синдром ТМА характеризуется особым типом поражения сосудов микроциркуляторного русла, в основе которого лежит повреждение эндотелия с последующим тромбообразованием, и проявляется т.н. тромботической микроангиопатической триадой, которая включает тромбоцитопению, микроангиопатическую гемолитическую анемию (МАГА) и ишемическое поражение органов.

МАГА, как обязательный компонент синдрома ТМА, подразумевает наличие лабораторных признаков гемолиза (низкий уровень гаптоглобина, повышение уровней лактатдегидрогеназы, общего билирубина сыворотки крови за счет непрямого билирубина, свободного гемоглобина в плазме и моче), а его микроангиопатическую природу подтверждает наличие шизоцитов в мазке периферической крови и отрицательная проба Кумбса. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) – форма ТМА, для которой обязательно наличие острого почечного повреждения.

Классификация ТМА в течение последних десятилетий неоднократно видоизменялась, это связано с улучшением понимания патофизиологии этих состояний, накоплением информации о генетических причинах заболеваний и патогенности мутаций. До сих пор в научных сообществах активно обсуждается вопрос ее усовершенствования. В настоящее время выделяют первичные и вторичные формы ТМА. К первичным относят: тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), индуцированные инфекцией ТМА (STEC-ГУС, SPA-ГУС, вирус-ассоциированный ГУС), атипичный ГУС (аГУС), или комплемент-опосредованный ГУС с или без генетических аномалий, обусловленный наличием антител к CFH, связанный с генетическими мутациями, которые не затрагивают систему комплемента (DGKE и INF2 и др). Вторичные ТМА могут быть ассоциированы с беременностью, трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, сόлидных органов, приемом лекаственных препаратов, злокачественной артериальной гипертензией, онкопатологией, аутоиммунными заболеваниями, инфекциями, дефицитом кобаламина [1–3, 37].

Первичные формы ТМА относятся к орфанным заболеваниям с распространенностью до 10 человек на 1 млн населения, характеризуются тяжелым течением и имеют особенности патогенетической терапии. В клинической практике значительно чаще встречаются заболевания, ассоциированные с вторичной ТМА и составляют 80–90% всех ТМА [1]. С учетом ургентности первичных форм ТМА, высокой смертности, риска необратимой утраты функции почек настороженность и владение информацией об особенностях диагностики и лечения данных заболеваний значительно улучшат результаты лечения.

Целью данного обзора является преставление информации о современных подходах к дифференциальной диагностике ТМА и выбора стратегии лечения с учетом их патофизиологических особенностей.

Диагностика и дифференциальная диагностика ТМА

Верификация синдрома ТМА на основании выявления тромботической микроангиопатической триады (тромбоцитопения менее 150 000/мм³ или снижение числа тромбоцитов более чем на 25% от исходного, МАГА, поражение органов-мишеней) является первым этапом диагностики, и его подтверждение служит основанием для начала стартовой терапии. Второй этап подразумевает верификацию этиологического диагноза и переход к окончательному протоколу лечения. Каждая форма ТМА имеет свои клинические особенности, однако это не всегда помогает в определении этиологии заболевания. Поражение почек характерно для всех ТМА из-за особенностей клубочкового кровообращения и уязвимости почечного эндотелия к повреждению. Экстраренальные проявления включают повреждение сердца, головного мозга, легких, органов желудочно-кишечного тракта, в т.ч. поджелудочной железы, печени.

Центральное место в дифференциальной диагностике ТМА занимает определение активности металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме крови для исключения ТТП. ТТП связана с дефицитом металлопротеиназы ADAMTS-13, которая расщепляет сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда (VWF) на мелкие фрагменты с последующей элиминацией их из кровотока в результате захвата макрофагами, эндотелиальными клетками синусов печени и гепатоцитами. Повышение синтеза VWF происходит в ответ на воспалительную реакцию в эндотелии, что, как правило, является триггером заболевания. VWF в отсутствие достаточного регулирующего воздействия ADAMTS-13 связывается с тромбоцитарными рецепторами GPIb, повышает их агрегационную активность и приводит к тромбообразованию. ТТП может иметь наследственную этиологию в результате генетических дефектов ADAMTS-13 (синдром Апшоу–Шульмана) или аутоиммунную форму, связанную с выработкой ингибирующих аутоантител к ADAMTS-13. Диагностический уровень активности ADAMTS-13 для ТТП составляет менее 10% [8, 38]. Возможности терапии...

Вершинина А.Ч., Вершинин П.Ю.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.