Медицинский Вестник №9 (658) / 2014
Трудная победа над болью
О современной стратегии и тактике лечения болевых синдромов медицинскому редактору "МВ" Александру Рылову рассказывает профессор кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова С.А. Живолупов, доктор медицинских наук.
— Сергей Анатольевич, как сегодня определяется это состояние организма или его реакция — боль?
— В литературе предлагалось большое количество вариантов определения боли. Наша школа использует следующее: «боль — мультисистемная реакция организма, протекающая в рамках физиологических (защитный рефлекс) или патофизиологических (один из синдромов какого-либо заболевания) процессов и направленная на восстановление гомеостаза или реализацию патологической доминанты». Данное определение учитывает необходимость принципиального разделения боли на физиологическую, то есть сигнальную — «спасательную» от жизненно опасных повреждений организма, и патологическую, связанную с определенным заболеванием и разрушающую организм. В связи с этим у врача, анализирующего конкретный клинический случай, в котором присутствует или доминирует болевой синдром (БС), возникает потребность в проведении дифференциально-диагностических манипуляций. Данное обстоятельство особенно актуально в связи с тем, что в настоящее время в медицинской литературе настойчиво муссируется точка зрения о целесообразности деления боли на ноцицептивную и невропатическую. При этом считается, что ноцицептивная боль вызвана активацией ноцицепторов при тканевом повреждении, соответствует степени тканевой деструкции и длительности заживления. Невропатическая боль (НБ) — это боль, вызванная повреждением периферической или центральной нервных систем и сопровождающаяся нарушениями чувствительности. К НБ относятся все БС, развивающиеся при заболеваниях и травмах нервной системы.
— А каково ваше отношение к этому подходу?
— Изложенный подход к систематизации БС явно носит искусственный и «заказной» характер. С одной стороны, разделение БС на ноцицептивные и невропатические упрощает диагностический алгоритм и «уводит» клинициста от необходимости топической диагностики заболевания, вызвавшего возникновение боли. А с другой — как представить неврогенные БС, трактуемые в качестве невропатических, без ноцицептивного компонента? Например, разве может боль при диабетической полинейропатии возникнуть без повреждения нервных волокон? И, наконец, с позиций классической неврологии термин невропатическая означает: связанная с поражением нерва. Поэтому клиническими примерами НБ являются: боль после травмы периферического нерва, боль при полинейропатии, фантомная боль, невралгия тройничного нерва. Однако настоящая фантасмагория наступает, когда НБ начинают разделять на периферические и центральные. Видимо, стоит провести грамотную топическую диагностику БС, как, например, проводится топическая дифференциация различных парезов или параличей или прочих неврологических синдромов.
— А что говорит по этому поводу ваш клинический опыт?
— Проведенный сотрудниками нашего Центра лечения боли анализ 14 тысяч больных, находившихся в клинике нервных болезней ВМА имени С.М. Кирова с 1985 по 2011 год, показал, что в структуре БС преобладают дорсопатии (78%); на втором месте по частоте встречаемости были дисметаболические полинейропатии — 10%; на третьем — моно- и мультинейропатии, в том числе вызванные инфекционными заболеваниями, травмами периферической нервной системы, невралгия тройничного нерва — 8%; на четвертом месте были боли, обусловленные заболеваниями и травмами головного и спинного мозга — 4%. Преобладание БС периферического генеза среди неврологических больных косвенно указывает на ведущую роль сегментарного аппарата спинного мозга в патогенезе БС и согласуется с основными положениями теории воротного контроля боли.
— Сергей Анатольевич, а что это за теория воротного контроля?
— Главной теорией механизма регуляции болевой чувствительности со стороны антиноцицептивной системы является теория «воротного контроля». Ее смысл заключается в том, что на уровне нейронов заднего рога спинного мозга импульсация, идущая по первичным афферентам, может тормозиться или амплифицироваться на основе механизма пресинаптического торможения или облегчения. В 1998 году Р. Мелзак предложил нейроматриксную теорию боли, согласно которой болевое ощущение формируется паттерном нервных импульсов в нейрональных цепях ЦНС. Нейроматрикс представляет собой обширную сеть нейронов, образующих функциональные петли между таламусом и корой, корой и лимбической системой. Синаптические связи в этой нейронной сети генетически детерминированы и в некотором смысле составляют материнскую «матрицу», генерирующую, воспроизводящую и модулирующую сенсорную информацию. Нейронные петли расходятся в пространстве и формируют три основных компонента нейроматрикса — «нейромодули», в которых ведется параллельная обработка афферентных импульсов. Нейромодули соответствуют трем главным психологическим компонентам болевого ощущения: сенсорно-дискриминативному, аффективно-мотивационному и оценочно-познавательному. Обработка данных в нейромодулях завершается конвергенцией информации, взаимодействием между ними и формированием конечного результата — нейросигнатуры. Нейросигнатура — э...
