Трудный диагноз в педиатрии №5 / 2017
Трудности диагностики TRAPS-подобного синдрома у девочки-подростка
Впрактике педиатра лихорадка – одна из наиболее частых причин обращения. Чаще всего она носит инфекционный генез, однако есть целый ряд неинфекционных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой.
Лихорадка – это системная защитная реакция организма, выражающаяся в повышении температуры тела в результате перестройки центра терморегуляции гипоталамуса под воздействием различных веществ, называемых пирогенными факторами. В качестве внешних пирогенных агентов могут выступать различные инфекционные агенты, химические вещества и другие факторы. Попадая в организм, первичные пирогены вызывают образование вторичных эндогенных пирогенов, в связи с чем происходит перестройка активности холодои теплочувствительных нейронов центра терморегуляции, снижается порог чувствительности к холоду, и нормальная температура среды воспринимается как пониженная. В результате происходит увеличение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи и, как следствие, повышение температуры тела. В зависимости от этиологии лихорадки подразделяются на инфекционные и неинфекционные.
Лихорадка инфекционного происхождения развивается, как следует из названия, в ответ на воздействие патогенных микроорганизмов и продуктов их распада. Неинфекционные лихорадки возникают при воздействии различных факторов, вызывающих повреждение тканей и асептическое воспаление, например, при ожогах, механических травмах, массивных кровоизлияниях, обширных инфарктах, аллергических реакциях, аутоиммунных процессах и др. Таким образом, врачу, наблюдающему пациента с лихорадкой, приходится проводить дифференциальный диагноз целого ряда заболеваний.
В настоящее время выделяют группу врожденных, так называемых периодических (или аутовоспалительных) синдромов, течение которых характеризуется периодической лихорадкой в сочетании с симптомами системного воспаления. Согласно современным воззрениям, аутовоспалительные заболевания – это гетерогенная группа редких генетически детерминированных, наследственно обусловленных состояний, характеризующихся периодическими приступами воспаления и манифестирующих лихорадкой и клинической симптоматикой, имитирующей ревматическую, при отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин. Аутовоспалительные синдромы обусловлены генетическим нарушением взаимодействия регуляторов воспаления и возникают при отсутствии патогена. При некоторых из них возможно развитие амилоидоза. При этом у пациентов не определяются признаки аутоиммунной агрессии (аутоантитела, аутореактивные Т-лимфоциты). Группа аутовоспалительных синдромов включает целый ряд заболеваний, среди которых самыми частыми являются семейная средиземноморская лихорадка, синдром периодической лихорадки, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли (TRAPS, tumor necrosis factor receptor-assotiated periodic fever syndrome), гипер-IgD-синдром, синдром Макла–Уэллса, хронический младенческий неврологический кожно-артикулярный синдром, семейная холодовая крапивница, PFAPAсиндром (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis, синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита, или синдром Маршалла).
Согласно данным регистра EUROFEVER, полученным из 32 стран мира, зарегистрировано более 3 тысяч пациентов с аутовоспалительными синдромами, из них 1000 пациентов с TRAPS. В Российской Федерации зарегистрированы 45 пациентов с аутовоспалительными синдромами.
Синдром, ассоциированный с рецептором 1 фактора некроза опухолей, TRAPS (синоним: семейная ирландская лихорадка – Familial Hibernian fever) был описан впервые в семье ирландцев, что и предопределило название этого синдрома. В дальнейшем сходная клиническая картина была описана в семьях австралийцев – выходцев из Шотландии под названием «семейная периодическая лихорадка», при последующем исследовании было отмечено, что этнической предрасположенности к данной патологии не наблюдается.
TRAPS считается одним из наиболее распространенных известных наследственных синдромов периодической лихорадки, встречающейся в 1:1 000 000 случаев у европейцев. Средний возраст начала заболевания – 3 года, заболевание может дебютировать в возрасте от 2 нед жизни до 53 лет.
TRAPS связывают с мутацией гена TNFRSF1A, однако в литературе описаны случаи, когда мутация не обнаружена, а диагноз установлен на основании быстрого клинического ответа на ингибитора фактора некроза опухолей (ФНО) «Этанерцепт».
Ген TNFRSF1A расположен в коротком плече 12 хромосомы (12р13), он кодирует рецептор ФНО 1 типа (TNFR1). TRAPS наследуется как аутосомно-доминантный синдром. Также возможна спонтанная мутация с клинич...
