Трудности диагностики и фармакотерапия ревматоидного артрита: клинический случай

В статье представлен клинический случай успешной диагностики и лечения ревматоидного артрита, который дебютировал
в пожилом возрасте. Данный случай заслуживает внимания в связи с трудностью диагностики ревматоидного артрита у пациента с клиникой остеоартроза. От начала заболевания до правильной постановки диагноза часто проходит длительный срок – до полугода, года и более. Это обусловлено тем, клиническая картина при хроническом течении заболевания может совпадать с симптомами другой патологии с суставным синдромом, в результате чего больной длительное время остается без адекватного лечения.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [1–3, 5, 6]. РА – одно из наиболее тяжелых заболеваний человека с многолетним персистированием активноcти воспаления и поcтепенным разрушением структур суставов и периартикулярных тканей [3].

РА относится к числу наиболее распространенных воспалительных заболеваний суставов, и на его долю приходится около 10% от общего числа всех ревматических заболеваний [4]. Согласно данным ВОЗ, частота встречаемости РА в популяции колеблется в пределах 0,5–2%, при этом среди родственников больных она составляет 3–5%. Чаще РА начинается в возрасте от 20 до 60 лет. Пик заболеваемости приходится на 30–55 лет, причем женщины страдают этим заболеванием в 2–3 раза чаще мужчин [5].

К кардинальным признакам РА относится неуклонно прогрессирующее поражение суставов, приводящее к инвалидности и снижению продолжительности жизни. В течение трех лет у большинства пациентов в той или иной степени ухудшается функциональный статус, половина больных прогрессирующим РА утрачивают работоспособность в течение 10 лет после начала заболевания. Болезнь может сократить среднюю ожидаемую продолжительность жизни на 7 лет у мужчин и на 3–5 лет у женщин. Увеличение смертности во многом обусловлено нарастанием частоты сопутствующих заболеваний (инфекции, поражение сердечно-сосудистой системы и почек, остеопоротические переломы), которые развиваются вследствие иммунологических нарушений при РА [1, 3]. Выживаемость неадекватно леченных пациентов с РА сопоставима с таковой при сахарном диабете, инсульте, ишемической болезни сердца с трехсосудистым поражением коронарных артерий [7].

Согласно статистическим данным, в мире данной патологией страдает более 20 млн человек. Ежегодно число больных РА возрастает на 3–4% [6]. Относительно благоприятный прогноз с развитием стойкой ремиссии и сохранением трудоспособности отмечается не более чем в 5–6% случаев. Но даже на фоне продолжительной ремиссии может развиться обострение заболевания с прогрессирующей деструкцией суставов и инвалидизацией пациентов. Ведущим патологическим процессом, определяющим развитие РА, является прогрессирующее неконтролируемое иммунное воспаление синовиальной оболочки суставов [8].

В 1956 г. были подготовлены критерии American College of Rheumatology (ACR), которые длительно использовались во всем мире (известны как Римские критерии). Пересмотр от 1966 г., Нью-Йоркские критерии никогда не использовались широко. Следующий общепринятый вариант критериев РА был разработан ACR в 1987 г. Эти критерии были названы классификационными [9].

Диагностические критерии РА (ACR, 1987):

1. Утренняя скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее часа, существующая в течение 6 недель.
2. Артрит ≥3 суставов – припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, установленные врачом.
3. Артрит суставов кистей – припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: лучезапястных (ЛЗС), плюснефаланговых и проксимальных межфаланговых (МФС).
4. Симметричный артрит – двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных МФС, плюснефаланговых).
5. Ревматоидные узелки – подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях (на разгибательной поверхности предплечья, вблизи локтевого сустава, в области других суставов).
6. Ревматоидный фактор (РФ) – обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизованным методом.
7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, декальцификация кости (кисты), локализующиеся в ЛЗС, суставах кистей и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Диагноз РА ставится при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 недель.

К сожалению, диагностические критерии РА, предложенные ACR (1987), оказались недостаточно эффективными для диагностики РА в первые месяцы после появления симптоматики. В 2010 г. в результате тесного сотрудничества двух крупнейших ревматологических ассоциаций мира –

ACR и Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (Europian League Against Rheumatism – EULAR) – были созданы новые критерии РА. Для новых диагностических критериев были выбраны четыре группы параметров, причем каждый параметр на основании многомерного статического анализа получил соответствующую балльную выраженность; при сумме ≥6 устанавливается определенный диагноз РА.

Диагностические критерии РА (EULAR/ACR, 2010) [9, 10]:

А. Вовлечение суставов:

• 1 средний или крупный сустав – 0 баллов;
• 2–10 средних или крупных суставов – 1 балл;
• 1–3 малых сустава – 2 балл...

Е.А. Леушина, О.А. Кошкина, Е.Г. Салтыкова