Трудности диагностики псориатического артрита на амбулаторном приеме ревматолога: клинический случай

Статья посвящена трудностям диагностики псориатического артрита, которые могут встретиться в амбулаторной практике ревматолога. В клиническом примере описан случай ошибочной диагностики ревматоидного артрита у молодой пациентки
с поражением мелких суставов кистей. К постановке неправильного диагноза привело невнимание ревматолога на амбулаторном приеме к таким особенностям течения заболевания, как наличие псориаза у больной, псориаза и артрита в семейном анамнезе, поражение дистальных межфаланговых суставов, стойкое отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови.

Введение

Псориатический артрит (ПА) – хроническое воспалительное заболевание суставов группы спондилоартритов, ассоциированных с HLAB27, для которого характерны поражение периферических суставов и суставов позвоночника, энтезиты и дактилиты у больных псориазом [1]. Заболевание может развиваться в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин [1]. У большей части больных псориазом поражение костно-мышечной системы развивается на фоне уже имеющегося поражения кожи, но в ряде случаев (15–20%) может предшествовать кожному синдрому [1–3].

ПА может протекать в виде различных клинических вариантов: периферического суставного синдрома с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов, симметричного полиартрита, асимметричного олигоартрита, мутилирующего артрита и спондилоартрита [3, 4]. В дебюте заболевания с поражениями мелких суставов кистей может потребоваться дифференциальная диагностика ПА и ревматоидного артрита (РА), т.к. для обоих заболеваний характерен эрозивный полиартрит [4]. Задача ревматолога на амбулаторном этапе состоит в правильной оценке имеющихся клинических особенностей полиартрита. Если для РА характерно поражение проксимальных межфаланговых суставов в дебюте заболевания, классическим признаком ПА служит поражение дистальных межфаланговых суставов и осевое поражение. Кроме того, в диагностике ПА ревматологу помогает выявление энтезитов и дактилитов, поражение псориазом кожи и ногтевых пластин. Диагноз ПА устанавливают на основании критериев CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006) [5]: у больного должны присутствовать признаки воспалительного поражения костно-мышечной системы (артрит, спондилит или энтезит) и 3 балла или более из 5 категорий.

В настоящее время международные рекомендации ориентируют ревматолога на раннее установление диагноза ПА и РА, раннее начало базисной терапии, что позволяет достигать ремиссии заболеваний, замедлять прогрессирование артрита и улучшать прогноз для пациента [6–8].

Несмотря на имеющиеся клинические различия в суставном синдроме между РА и ПА, отсутствие ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови при ПА в отличие от большинства больных РА, ошибочная дифференциальная диагностика этих заболеваний возможна даже на амбулаторном приеме ревматолога, что отражает наше клиническое наблюдение.

Клинический пример

Больная Б. 1978 г.р., жительница Петрозаводска, наблюдалась ревматологом городской поликлиники с диагнозом РА с июня 2016 г. В октябре 2017 г. направлена в Центр генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» (Петрозаводск) для осмотра и решения вопроса о назначении ГИБТ.

И.М. Марусенко