Трудности дифференциальной диагностики диссеминированных энцефалитов у детей

В статье представлены клинические данные, результаты магнитно-резонансной и компьютерной томографии, а также патоморфологического и иммуногистохимического исследований головного мозга ребенка 12 лет, причиной смерти которого явился прогрессирующий рост высокозлокачественной опухоли – глиобластомы. Отмечены трудности дифференциальной диагностики энцефалита и глиобластомы ввиду сходства клинической и МРТ-картины при инфильтративном росте опухоли. Особенностью случая явилось наличие герпетической инфекции ЦНС параллельно с онкологическим заболеванием. Анализируются данные литературы и приводятся возможные пути решения проблем дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Диссеминированные энцефалиты (ДЭ) – заболевания инфекционного генеза, характеризующиеся многоочаговым или диффузным поражением чаще белого вещества головного и/или спинного мозга и имеющие различный характер течения – от острого до хронического [1]. Очаговая неврологическая симптоматика, выявляемая у пациентов, определяется локализацией изменений в ЦНС, а преобладание поражения белого вещества над серым обусловливает особенности клинической картины, характеризующиеся нередким отсутствием расстройств сознания на фоне возникновения различной степени выраженности очаговых симптомов. Общеинфекционная симптоматика возникает лишь в 45–56% случаев, коррелирует с остротой заболевания и существенно реже встречается при затяжном и хроническом течении энцефалита. Этиологическими агентами ДЭ в 65–72% случаев являются вирусы группы герпеса. Диагноз заболевания может быть заподозрен на основании клинической картины, но обязательно требует подтверждения с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), поскольку характеризуется появлением на МР-томограммах головного и/или спинного мозга различных по форме и размерам очагов, имеющих гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, FLAIR-ИП и TIRM-ИП, а также в большинстве случаев – гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ [1–3]. Сходную клиническую и МРТ-картину может иметь целый ряд заболеваний ЦНС неинфекционного генеза, с которыми проводится дифференциальная диагностика ДЭ. К таким заболеваниям относятся лейкодистрофии; наследственные заболевания, характеризующиеся нарушениями обмена (митохондриальные, пероксисомные и лизосомальные болезни и др.); рассеянный склероз; острые нарушения мозгового кровообращения, развившиеся в результате васкулопатий (при антифосфолипидном синдроме, болезни мойя-мойя, наследственной аутосомно-доминантной артериопатии и др.), коагулопатий, тромбоцитопатий и сосудистых мальформаций, а также опухоли головного мозга, среди которых наибольшую трудность для дифференциальной диагностики представляют новообразования глиального ряда [4–6]. В большинстве случаев диагноз ДЭ удается установить при жизни больного, однако иногда встречаются и трудные диагностические случаи, когда даже современные методы МРТ не позволяют правильно при жизни пациента классифицировать заболевание.

Приводим историю болезни больного К., 12 лет (родился 24.03.98), находившегося в клинике нейроинфекций НИИ детских инфекций с 06.04.10 по 27.04.10. Из анамнеза жизни известно, что мальчик от 2-й беременности, протекавшей без осложнений. От первых своевременных родов, масса тела при рождении 3600 г, длина 50 см. К груди ребенок был приложен в 1-е сутки жизни, а выписан из родильного дома на 5-е сутки. Грудное вскармливание получал только до 1 мес. Физическое и психическое развитие ребенка с момента рождения и в дальнейшем соответствовало возрасту. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты в анамнезе не отмечалось. Черепно-мозговых травм не было. Проживал с матерью и отчимом, 2 сестрами – 17 и 5 лет, все родственники были здоровы. По отцовской линии наследственность отягощена по онкологическим заболеваниям различной локализации, в том числе головного мозга. С 2007 г. мальчик наблюдался офтальмологом поликлиники с диагнозом «миопия».

Первые симптомы заболевания появились 02.02.10, когда родители обратились к офтальмологу в связи с жалобами ребенка на боль в глазах. Поставлен диагноз «конъюнктивит». 03.02 наблюдались многократная рвота, боли в животе. Ребенок был осмотрен педиатром, поставлен диагноз «дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит». С этого периода у мальчика периодически отмечалась рвота с частотой 1 раз в неделю. В течение следующих 2 мес посещал школу. 31.03 состояние ухудшилось, была многократная рвота, появились общая слабость, атаксия, боли в животе. Больной госпитализирован в стационар с диагнозом «хронический гастродуоденит». В течение суток состояние ребенка постепенно ухудшилось, нарастала выраженность неврологических симптомов (атаксия, правосторонний гемипарез). При осмотре неврологом от 01.04 поставлен диагноз «энцефалит?, объемное образование головного мозга?», проводилась лучевая диагностика. При компьютерной томографии (КТ) головного мозга с введением контрастного ве...

Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Карев В.Е.