Трудности и ошибки диагностики внематочной беременности на догоспитальном этапе

Проблема диагностики ВБ у женщин на догоспитальном этапе обусловлена значительной частотой ошибок и, как следствие, несвоевременной госпитализацией для оперативного лечения. Повысить качество оказания медицинской помощи пациенткам с ВБ можно путем снижения диагностических ошибок в основном на догоспитальном этапе.
Цель исследования. Анализ ошибок и оптимизация диагностики ВБ на догоспитальном этапе.
Материал и методы. У 194 пациенток с ВБ проведен ретроспективный анализ качества медицинской помощи. С учетом выявленных дефектов разработан оптимизированный подход для оказания амбулаторной медицинской помощи пациентам с ВБ, его эффективность оценена у 332 пациенток с подозрением на ВБ.
Результаты. Основным дефектом оказания медицинской помощи больным с ВБ на догоспитальном этапе является недоступность результата теста на βХГЧ на первом визите. Установленный в стандартах метод лабораторной диагностики беременности, основанный на определении βХГЧ в сыворотке крови, не отвечает требованиям экстренной амбулаторной помощи, так как не обеспечивает доступность результата на том же визите. Оптимизированный подход повышает диагностику ВБ на первом визите с 27,1 до 76,1%.
Заключение. Правильный диагноз, установленный в день обращения, является значительным «резервом» для снижения тяжелых и осложненных случаев заболевания.

Внематочная беременность (ВБ) – острое гинекологическое заболевание, являющееся распространенной причиной госпитализации и смертности у женщин репродуктивного возраста. За последнее десятилетие отмечена тенденция к росту частоты ВБ во всем мире. Так в 50–60-х годах XX века частота ВБ составляла в среднем 0,4%, а в наши дни достигает 2,4%, а среди беременных после ЭКО – до 4,3% [1]. Указанную тенденцию связывают с ростом воспалительных заболеваний гениталий и частоты использования вспомогательных репродуктивных технологий [2].

Истинная частота ВБ не может быть оценена точно, так как статистика отражает только случаи, которые официально зарегистрированы в больнице. Доля ВБ в структуре материнской смертности в РФ существенно снизилась с 5,7% в 2005 г. до 3,8% в 2015 г. [3]. Известно, что нет ни одного клинического признака, способного исключить диагноз ВБ [4]. «Золотым стандартом» диагностики ВБ признано исследование сыворотки крови на β-субъединицу хорионического гонадотропина человека (βХГЧ) и трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) для уточнения локализации плодного яйца. ВБ занимает первое место среди гинекологических заболеваний по числу диагностических ошибок, особенно на ранней стадии. Считается, что при нормальной маточной беременности уровень βХГЧ обычно повышается более чем на 50% (в среднем 63–66%) в течение 48 часов наблюдения [5]. При ВБ, как правило, прирост βХГЧ составляет не более 50% или отмечается небольшое снижение (≤13% исходного уровня) за 48 часов [5]. Выраженное снижение βХГЧ в течение 2 дней на 21–35% и более указывает на самопроизвольный аборт или разрешающуюся ВБ. Между тем, высокая диагностическая польза рутинного определения динамики βХГЧ при подозрении на ВБ является спорной. Однако мониторинг уровня βХГЧ в сыворотке наряду с ультразвуковым исследованием играет ведущую роль в диагностической оценке «беременности неясной локализации» – состояния, при котором концентрация βХГЧ в крови составляет более 1000 МЕ/л, а плодное яйцо не визуализируется. Причем изменение концентрации βХГЧ, а не его абсолютная величина, является определяющим [6]. В настоящее время для установления факта наличия беременности в клинической практике широко используются экспресс-тесты мочи на беременность. Исследования показали, что стандартизованные высокочувствительные экспресс-тесты на беременность, выявляющие пороговую концентрацию βХГЧ, свидетельствующую о наличии плодного яйца, не уступают анализу сыворотки [7–9]. В работах отечественных авторов этот факт также находит подтверждение. Так, М.Н. Чертовских (2009) продемонстрировал 98% чувствительность экспресс-теста βХГЧ у пациенток с верифицированной ВБ [10]. По данным Л.В. Каушанской (2009), из 350 пациенток с ВБ тест мочи на βХГЧ был позитивный в 100% [11]. Количественное определение βХГЧ с анализом роста концентрации ХГ оправдано лишь в сложных клинических ситуациях. С этой точки зрения, в амбулаторных условиях, особенно при необходимости быстрого решения вопроса о госпитализации, первостепенное значение приобретает применение качественных экспресс-тестов мочи на βХГЧ. Актуальность оптимизации диагностики ВБ на догоспитальном этапе обусловлена высокой частотой первичного обращения пациенток с ВБ в амбулаторное звено, значительным числом диагностических ошибок, и как следствие, несвоевременной госпитализацией для оперативного лечения.

Материал и методы исследования

Ретроспективно проведен анализ ошибок медицинской помощи, оказанной пациенткам с ВБ в 2013–2016 гг. Cобрана информация по всем случаям с подтвержденным диагнозом ВБ, установленным на догоспитальном этапе или в стационаре. Общее число больных с диагнозом ВБ составило 194 пациентки. Исследование выполнено в трех лечебных учреждениях: городской поликлинике № 154 МСЧ № 51 САО г. Москвы, Можайской ЦРБ МО, ЖК Химкинского района г. Москвы по данным медицинской документации за 2013–2016 годы. На основании выявленных дефектов был разработан оптимизированный подход к ведению пациенток с подозрением на ВБ (см. Результаты исследования). Эффективность предложенных мер по оптимизации диагностики ВБ в условиях женской консультации была изучена путем проведения другого клинического исследования, в которое с 2016 по 2017 г. было включено 336 пациенток с подозрением на ВБ. Критериями включения было сочетание любого из триады симптомов: влагалищного кровотечения, абдоминального болевого синдрома любой интенсивности, задержки менструации с наличием позитивного теста на βХГЧ в день обращения. Из них у 71 пациентки был установлен диагноз ВБ.

Результаты исследования

Манухин И.Б., Рамазанова С.С., Фириченко С.В., Смирнова С.О.