Клиническая Нефрология №2 / 2010
Трудности лечения почечной анемии. Место активатора рецепторов эритропоэтина длительного действия
ММА им. И.М. Сеченова, Москва
Обсуждаются трудности в лечении анемии при хронической болезни почек и возможности активатора рецепторов эритропоэтина длительного действия, метоксиполиэтиленгликоля – эпоэтина-beta (Мирцера).
Анемия – частое осложнение хронической болезни почек (ХБП). Анемия может развиваться на любой стадии ХБП, но ее частота и выраженность увеличиваются по мере прогрессирования почечной недостаточности. Так, по данным исследования PAERI (Prevalence of Anemia in Early Renal Insufficiency) [1], частота анемии при ХБП в целом составляет 47,0 %, среди пациентов с I стадией ХБП – 26,7 %, с V стадией ХБП до диализа – 75,5 %. К моменту начала диализа примерно у двух третей нелеченых пациентов величины гематокрита не превышают 30 % [2].
В ряде когортных исследований, проведенных в последние годы среди разных популяций пациентов с ХБП, была установлена связь анемии с повышенным риском смерти, сердечно-сосудистых осложнений, а также прогрессирования ХБП [3–6].
В недавно проведенном когортном ретроспективном исследовании в США с помощью регрессионной модели Сох у 5885 пациентов с ХБП и исходно оцененным уровнем гемоглобина была проанализирована степень неблагоприятного влияния анемии на число смертей от любой причины, госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений и терминальной стадии болезни почек (каждую из конечных точек анализировали отдельно) [7]. По сравнению с пациентами без анемии среди пациентов с наиболее тяжелой анемией была установлена более высокая смертность – отношение шансов (ОШ) 5,27 (95 % доверительный интервал – ДИ 4,37–6,35), частота госпитализаций с сердечно-сосудистыми заболеваниями – ОШ 2,18 (ДИ 1,76–2,70) и терминальной стадии ХБП – ОШ 5,46 (ДИ 3,38–8,82), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели гемоглобина и СКФ. Ассоциация анемии с изученными конечными точками становится более тесной по мере утяжеления анемии. Авторами сделан вывод о том, что уровень снижения гемоглобина можно считать не только маркером прогрессирования ХБП, но и прямым независимым предиктором неблагоприятного прогноза и связанных с ХБП осложнений. В связи с этим актуальность проблемы коррекции анемии, обусловленной ХБП, становится особенно актуальной.
С 1989 г. с этой целью стали применять эритропоэз-стимулирующие агенты (англ. ESAs) – эритропоэтины. Несмотря на то что благодаря этой стратегии у больных ХБП (и других категорий пациентов с не уступавшей другим методам лечения анемией) удалось достичь основной цели – уменьшения потребности в гемотрансфузиях и улучшения качества жизни, многие вопросы остаются нерешенными. Прежде всего они касаются оптимального безопасного уровня целевого гемоглобина, целесообразности применения эритропоэтинов на додиализных стадиях ХБП, оценки последствий вариабельности уровня гемоглобина для больного ХБП с анемией.
Стандартная практика ведения анемии при ХБП претерпела значительные изменения после опубликования в 2006 г. двух больших клинических испытаний – CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoietin Betas) и CHOIR (Correction of Hemodlobin and Outcomes in Renal Insufficiency), в которых оценивались эффекты нормального низкого целевого уровня гемоглобина на среднесуточные исходы у преддиализных больных с ХБП. В CREATE – исследовании, включившем 603 больных, не отмечено какого-либо преимущества нормального целевого (13,0–15,0 г/дл) гемоглобина [8]. В CHOIR – исследовании, в котором были рандомизированы 1432 больных, нормальный целевой гемоглобин (13,5 г/дл) по сравнению с низким целевым гемоглобином (11,3 г/дл) был ассоциирован с большей частотой первичной композитной точки – смерти, инсульта, инфаркта миокарда, госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности (17,5 против 13,5 %; р = 0,03) [9], вследствие чего исследование было досрочно приостановлено. За 10 лет до CREATE и CHOIR в первом маcштабном рандомизированном клиническом испытании (The United States Normal Hematocrit Trial) у диализных больных (n = 1233) были получены сходные результаты: в группе рандомизированных к более высокому целевому гематокриту (42 %) отмечена тенденция к увеличению смертности по сравнению с группой, рандомизированной к меньшему целевому гематокриту (30 %) – относительный риск (ОР) 1,3 (95 % ДИ 0,9–1,9) [10]. Эти результаты были вновь опубликованы с дополнительными данными [11]. Как и в CHOIR, среди 1265 больных на гемодиализе большие смертность и частота нефатального инфаркта были отмечены в группе, рандомизированной к более высокому гематокриту, – ОР 1,28 (95 % ДИ 0,92–1,78). Это исследование, как и CHOIR, было прекращено досрочно.
В дальнейшем на основании мета-анализа 9 рандомизированных контролируемых исследований (всего более 5000 больных ХБП) документировано повышение риска всех причин смерти – ОР 1,17 (95 %, ДИ 1,01–1,35) при достижении в ре...
