Трудности подбора антиангинальной терапии у пожилого полиморбидного пациента с ишемической болезнью сердца

Аннотация. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – значимая проблема современной медицины. Даже с увеличением частоты реваскуляризации среди пациентов с этим заболеванием потребность в антиангинальной терапии остается высокой. Согласно клиническим рекомендациям, для лечения стенокардии напряжения показано использование двух линий препаратов. Препараты первой линии оказывают антиишемическое действие за счет вазодилатации или урежения частоты сердечных сокращений, т. е. их эффект ограничен функциональными резервами миокарда во время ишемии. Цель представленного клинического разбора – продемонстрировать возможности персонализированного подхода к ведению пациентов со стенокардией напряжения. Добавление к проводимой антиангинальной терапии триметазидина с пролонгированнным действием для однократного приема 70 мг (препарат Депренорм® ОД) 1 р./сут. привело к усилению антиангинального эффекта и улучшению качества жизни наблюдавшегося больного. Однократный прием этого препарата повышает приверженность пациентов к терапии, что позволяет рассматривать его назначение в качестве оптимальной терапевтической опции при ИБС.

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одна из ведущих причин сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире [1]. По оценкам Росстата, смертность от сердечно-сосудистых причин за 2022 г. составила 566,8 случая на 100 тыс. населения, при этом 54% смертей пришлись на пациентов с основным диагнозом ИБС [2]. В свою очередь, в структуре инвалидизации взрослого населения за 2022 г. болезни системы кровообращения составляли 28% [2].

Стенокардия напряжения представляет собой наиболее часто встречающуюся форму ИБС, причем с возрастом как среди женщин, так и мужчин ее распространенность увеличивается, достигая к 65 годам 10–12 и 12–14% соответственно [3]. В США ИБС страдают около 9 млн пациентов, и у половины из них она дебютирует именно стенокардией напряжения [4, 5]. Согласно другим данным, манифестацией ИБС примерно в половине случаев становится инфаркт миокарда (ИМ) [6, 7]. С одной стороны, это можно объяснить тем, что четкие и широко распространенные алгоритмы диагностики позволяют своевременно выявлять случаи заболеваемости ИБС, а с другой – тем, что значительная доля пациентов не испытывает симптомов стенокардии, имеет «нетипичную» клиническую картину и/или большое количество сопутствующих заболеваний, затрудняющих верификацию ИБС [3].

Актуальным вопросом в ведении пациентов со стабильной ИБС, или хроническим коронарным синдромом по классификации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), остается «противопоставление» медикаментозной антиангинальной терапии и реваскуляризации в плане влияния на прогноз и качество жизни пациентов [8–10]. Подчеркнем, что инвазивные стратегии на основе чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования могут обладать выраженными преимуществами с точки зрения облегчения симптомов, улучшения качества жизни, физической работоспособности и выживаемости у пациентов с наиболее тяжелым течением ИБС (ИМ в анамнезе, дисфункцией левого желудочка, многососудистым или иным обширным поражением коронарных артерий) [8, 11]. Однако существенной части больных по-прежнему необходимы антиангинальные препараты даже после проведения процедур реваскуляризации миокарда как для купирования симптомов, так и для профилактики новых сердечно-сосудистых осложнений [12]. Несколько исследований последовательно показали, что около 30% пациентов со стабильной ИБС после реваскуляризации продолжают испытывать симптомы стенокардии [13, 14]. Таким образом, даже у больных, которым уже выполнена или предстоит реваскуляризация, применение антиангинальных средств следует рассматривать как дополнительный, а не конкурентный метод терапии.

Действующие рекомендации ESC по лечению хронического коронарного синдрома [15] и клинические рекомендации Минздрава России по лечению стабильной ИБС [3] предполагают использование для лечения стенокардии напряжения различных классов препаратов первой и второй линии. Однако вопрос выбора конкретной тактики терапии значительно варьирует в зависимости от клинической ситуации, ведь разница между линиями лечения с точки зрения прогноза и облегчения симптомов неоднозначна [16, 17]. Важно индивидуализировать подход к лечению пациента с ИБС в соответствии с его характеристиками и сопутствующими заболеваниями [18].

Ниже нами представлен клинический случай амбулаторного ведения пациента 67 лет с реваскуляризацией в анамнезе и сохраняющимися симптомами стенокардии напряжения, несмотря на проведение комплексной антиангинальной терапии препаратами первой линии. Назначение триметазидина в дозе 70 мг/сут. (Депренорм® ОД) как препарата второй линии в этом примере позволило увеличить толерантность к физическим нагрузкам и уменьшить симптомы стенокардии напряжения.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент К., 67 лет, обратился к кардиологу в поликлинику по месту жительства со следующими жалобами:

• давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке (ходьба на расстояние 500 м, подъем до 2-го этажа) и купирующиеся самостоятельно на фоне прекращения физической нагрузки в течение 1–2 мин.;
• одышка при физической нагрузке (ходьба на расстояние 500 м, подъем до 2-го этажа);
• повышенная утомляе...

А.И. Кочетков, С.С. Телкова, А.В. Дубинина, Е.В. Миронова, Т.В. Филиппова, О.Д. Остроумова