Терапия №3 / 2019
Трудности верификации диагноза у пациента с подагрой и пирофосфатной артропатией
1) Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины, кафедра внутренних болезней;
2) Медицинский научно-образовательный центр МГУ им. М.В. Ломоносова
В статье обсуждаются трудности диагностики сочетания подагры и болезни депонирования пирофосфата кальция. Сделан вывод, что только использование современных методов диагностики (рентгеновского исследования суставов, УЗИ суставов, цитологического исследования синовиальной жидкости) и верификации сходных по клинической картине заболеваний позволяет с высокой вероятностью установить точный диагноз у каждого пациента.
Микрокристаллические (метаболические) артропатии – группа заболеваний опорно-двигательного аппарата, обусловленная нарушением обмена веществ. К метаболическим артритам относятся заболевания, вызванные кристаллами уратов (подагра) и пирофосфата кальция (болезнь депонирования пирофосфатов кальция/пирофосфатная артропатия).
Распространенность обеих артропатий увеличивается с возрастом. Так, подагру наиболее часто диагностируют у взрослых, а пирофосфатную артропатию (ПАП) преимущественно у лиц пожилого возраста (не моложе 55 лет) с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1]. Характерными чертами заболеваний являются выпадение кристаллов (моноурата натрия, пирофосфата кальция, гидроксиапатита и др.) в синовиальную жидкость, пропитывание ими суставных и околосуставных поверхностей, а также развитие синовита и артрита [2].
В настоящее время подагру рассматривают как аутовоспалительный процесс, поскольку фагоцитоз кристаллов моноурата натрия приводит к активации врожденного иммунитета путем активации NRLP3 – инфламмасомы и последующей секреции ключевого цитокина интерлейкина-1β и других провоспалительных цитокинов [1].
Клинически оба заболевания очень похожи, проявляются острыми приступами артрита. Близость ПАП и подагры также отражена и в историческом названии первого заболевания – «псевдоподагра». В 90% случаев при ПАП поражаются коленные, плечевые суставы и мелкие суставы кистей. Подагра может начинаться и с артрита коленных суставов, особенно при наличии травмы в анамнезе, и, наоборот, ПАП может дебютировать с вовлечения плюснефалангового сустава [3]. Кроме того, описано сочетание обоих заболеваний у одного пациента, что значительно затрудняет как диагностику, так и подбор терапии [3]. По некоторым данным, подагра может быть фактором риска развития ПАП [2]. Крупных исследований о сочетании подагры и ПАП не проводилось, по данным НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, эти микрокристаллические артриты встречаются вместе довольно часто [3]. В статье приведен такой клинический случай.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больной В., 58 лет, ИМТ=29,2 кг/м2, тип ожирения – абдоминальный (индекс «талия/бедро» 0,94). С 40-летнего возраста пациент регулярно употребляет алкоголь (до 250–300 г водки 1 раз в неделю или до 1 л красного вина). При каждом приеме алкоголя съедает большое количество мясных продуктов (около 2 кг). Дебют заболевания в январе 2013 г., когда впервые после употребления кровяной колбасы отметил резкую боль, гиперемию в I плюснефаланговом суставе обеих стоп. В дальнейшем атаки артрита повторялись регулярно после алкогольных эксцессов, эпизодов дегидратации (баня), употребления грибов и квашеной капусты. В основном в атаки вовлекались I плюснефаланговые суставы пальцев стоп, реже возникали моноартриты коленных суставов. Во время приступов пациент самостоятельно применял НПВП (диклофенак натрия).
В связи с резким учащением приступов в но...
