Тубулоинтерстициальные нарушения при поражении почек у больных инфекционным эндокардитом

Цель. Изучение частоты и выраженности тубулоинтерстициальных нарушений у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) с поражением почек.
Материал и методы. В исследование включен 41 пациент с ИЭ, у которых определены уровень альбуминурии, содержание альфа-1-микроглобулина, фермента щеточной каймы канальцевого эпителия гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и митохондриального фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в утренней порции мочи, маркеры системного воспаления (С-реактивный протеин, уровень циркулирующих иммунных комплексов крови).
Результаты. У больных ИЭ отмечено существенное повышение энзимурии и уровня низкомолекулярного альфа-1-микроглобулина в моче по сравнению со здоровыми представителями контрольной группы, сохраняющееся до выписки из стационара. Более выраженными указанные изменения оказались при использовании в терапии аминогликозидов и ванкомицина. Обнаружена взаимосвязь гломерулярных и тубулярных расстройств с активностью системного воспаления.
Заключение. У больных ИЭ формируется поражение почечного тубулоинтерстиция, более выраженное при высокой активности системного воспаления, ассоциированное с гломерулонефритом, взаимосвязанное со снижением почечной функции.

Введение

Поражение почек при инфекционном эндокардите (ИЭ) является одним из наиболее частых и важных по клинической значимости и влиянию на прогноз и исходы заболевания висцеральных осложнений [1—4]. При ИЭ принято выде­лять различные типы и клинические варианты нефропатии [1, 4, 5]; кроме того, признано существование разнообраз­ных механизмов развития почечного поражения [1—3, 6]. В настоящее время внимание исследователей этой проблемы сосредоточено в основном на изучении частоты, клинико­лабораторных и морфологических проявлений гломерулярных поражений, васкулитов и эмболий почечных сосудов [2, 3, 7]. Специальных клинических исследований, в которых оце­нивались частота и выраженность тубулоинтерстициальных поражений почек при ИЭ, недостаточно [1]. Возможно, это обусловлено дифференциально-диагностическими сложнос­тями выделения такой формы нефропатии (не существует специфических клинических признаков тубулоинтерстициального нефрита, особенно на фоне клубочкового поражения и генерализованной инфекции), а также отсутствием надежных маркеров поражения тубулоинтерстиция, доступных в рутин­ной клинической практике. Вместе с тем повреждение почеч­ных канальцев и интерстиция при ИЭ может даже опережать вовлечение клубочков, нередко играя первоочередную роль в формировании стойкого ухудшении функции почек.

В развития нефропатии, в частности тубулоинтерстициального поражения у больных ИЭ, играют роль разнообраз­ные звенья патогенеза, в т. ч. непосредственно микробная агрессия, а также действие на почечную ткань токсинов и воспалительных цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов; существенное значение нередко приобретают расстройства системной и внутрипочечной гемодинамики и т. д. [1, 2, 6, 8]. Тубулоинтерстициальные поражения, особенно сопряженные с нарушением функции почек, у больных ИЭ чаще всего рассматриваются в связи не столько с активностью основного заболевания, сколько с гемодинамическими расстройствами и действием нефротоксичных антибиотиков (НТА). Обсуждаются, в частности, интерстициальный нефрит, острый канальцевый некроз, индуцированный аминогликозидами [1, 8]. Нефротоксичность гликопептидов (в особенности ванкомицина) сопоставима с таковой у аминогликозидов, хотя отличается по механизмам развития [9]. Известно, что нефротоксичность лекарственных средств усиливается при уже существующем повреждении почек [10]. Применение потенциально нефротоксичных антибактериальных препаратов больными ИЭ необходимо и нередко не имеет альтернативы, в частности при стафилококковой и энтерококковой этиологии заболевания [11]. Далеко не всегда в практике стационаров существует возможность мониторинга концентрации НТА, рекомендуемого для повышения безопасности терапии. Таким образом, актуальность изучения тубулоинтерстициальных нарушений при ИЭ состоит и в их самостоятельной патогенетической значимости, и в определении ранних и надежных маркеров тубулоинтерстициального поражения для возможности адекватного выбора антибактериальных препа­ратов, не опасаясь серьезного ухудшения почечной функции. Целью настоящего исследования стало изучение частоты и выраженности гломерулярных и тубулоинтерстициальных нарушений у больных ИЭ с оценкой взаимосвязи клубочко­вого и канальцевого повреждения с активностью системного воспаления, функцией почек, влиянием на данные параметры применявшихся лекарственных препаратов.

Материал и методы

В исследование включен 41 больной (26 мужчин, 15 жен­щин, возраст — от 16 до 69 лет; медиана возраста — 46 лет; 36—53) с достоверным ИЭ нативных клапанов. Все пациенты были госпитализированы в Областную клиническую боль­ницу Саратова в течение 2010—2011 гг. Диагноз ИЭ уста­новлен на основании модифицированных Duke-критериев [11]. Обследование проводилось в течение первой недели госпитализации и при выписке, через 3—4 недели повторно обследованы 26 пациентов. Критериями исключения яви­лись наличие хронических заболеваний почек в анамнезе, сахарного диабета, гипертонической болезни II—IIIстадий, нестабильная гемодинамика (гипотензия и обусловленная этим преренальная ОПН), ВИЧ/СПИД. Всем пациентам было проведено клинико-лабораторное обследование, включившее трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), посев крови на стерильность, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, УЗИ почек. У пациентов определен уровень циркулирующих иммунных комплексов сыворотки крови, уровень С-реактивного протеина крови высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом. Для оценки гломерулярного поражения проводилось количественное определение мочевой экскреции альбумина (иммунотурбидиметр...

Е.Ю. Пономарева, М.А. Тяпкина, А.П. Ребров