Тубулоинтерстициальный аппарат почки и его поражение при артериальной гипертензии

Обсуждаются клиническое, патогенетическое прогностическое значения поражения почечного тубулоинтерстиция при артериальной гипертензии.

Изучению кардиоренального синдрома посвящено в последние годы значительное число исследований, в т. ч. крупных, например MRFIT [1]. Внимание клиницистов сконцентрировано в первую очередь на поражении клубочкового аппарата почки, что обусловлено тесной взаимосвязью гломерулосклероза с атеросклерозом и значимым повышением риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений, а также ухудшением отдаленного прогноза [2–5]. Не менее важной, чем почечный клубочек, структурой является тубулоинтерстициальная ткань почки (ТИТ), которая выполняет ряд
важных функций и, по мнению ряда исследователей, вовлекается в патологический процесс при cердечно-сосудистых заболеваниях зачастую раньше клубочкового аппарата. Для сердечно-сосудистых заболеваний характерно развитие первичной хронической тубулоинтерстициальной нефропатии (ТИН) (наиболее частой причиной которой является артериальная гипертензия), а именно подгруппы ТИН, вызванных ишемическими сосудистыми заболеваниями, объединенных по общей морфологической картине – наличию дегенерации канальцев, интерстициального фиброза, инфильтрацией мононуклеарными воспалительными клетками. Вовлечение сосудистого компонента, которое развивается гораздо позже при первичной ТИН, в свою очередь вносит вклад в ее прогрессирование [6].

Интерстиций почки включает внесосудистое межканальцевое пространство почечной паренхимы, имеющее клеточные элементы и межклеточное пространство (табл. 1). Лимфатические сосуды также во многом относят к интерстицию. Таким образом, интерстиций со всех сторон окружен базаьными мембранами канальцев, а также сосудов, и столь тесный анатомический контакт с остальными структурами (в особенности между канальцами и сосудами, которые в некоторых точках имеют
общую базальную мембрану) обусловливает возникновение патологического каскада реакций при повреждении одного из образований.

Как видно из табл. 2, интерстиции можно разделить на кортикальный и медуллярный, каждый из которых имеет несколько подтипов и собственные особенности строения.

Относительный объем интерстиция в коре почки составляет приблизительно 7 %, из них 3 % – интерстициальные клетки и 4 % – экстрацеллюлярное пространство. Сосудистый компонент составляет еще 6 %, остальное (85 % и более) занято канальцами.

Перитубулярный интерстиций занимает пространство между канальцами, клубочками и капиллярами, субкапсулярные интерстициальные пространства являются их частью. Перитубулярный интерстиций разделяют на “узкий” и “широкий” (рис. 1).

“Узкий” интерстиций составляет 0,6 % объема коры почки, занимая одну-две трети перитубулярной капиллярной поверхности в коре. Оставшуюся часть составляют бόльшие по размеру области “широкого” интерстиция неправильной формы, занимающие приблизительно 3,4 % объема коры. Функциональная нагрузка на “узкий” и “широкий” интерстиции, очевидно, отличается, но четкие различия пока не установлены [8].

Важным различием узкого интерстиция является то, что стенка капилляров, обращенная к узкому интерстицию, значительно в большей степени (примерно в 2 раза больше) фенестрирована по сравнению со стороной, обращенной к широкому интерстицию. Именно в узком интерстиции
происходит непосредственное взаимодействие между капиллярами и близлежащим канальцем (54 % общей поверхности перитубулярных капилляров в коре, в то время как только 26 % поверхности канальцев непосредственно соприкасается с перитубулярными капиллярами) [9, 10].

Периартериальный интерстиций богат жидкостным компонентом, окружает интраренальные артерии и содержит лимфатические сосуды почки [11–13]. Периартериальный листок проходит вдоль интраренальных артерий на протяжении афферентной артерии, далее он становится более разреженным. Данный вид интерстиция свободно контактирует с перитубулярным.

Гломерулярный и экстрагломерулярный мезангии – особый вид интерстиция, поскольку его клетки как бы встроены в обильный экстрацеллюлярный матрикс, соединенный с интерстициальными пространствами коры. Выброс трансфомирующего фактора риска (TGF) в ответ на изменение
объема и состава интерстициальной жидкости, возможно, происходит в первую очередь в мезангиальное пространство. Мезангиальные и экстрагломерулярные мезангиальные клетки по своему происхождению схожи с гладкомышеными клетками сосудов, поэтому ряд исследователей рассматривают их как разновидность периваскулярных клеток.

Медуллярный интерстиций, как показано в табл. 2, разделяется на три типа, однако самым особенным типом является интерстиций внутренней медуллы, поскольку именно здесь интерстиций занимает большую часть общего объема ткани. Лимфатические сосуды во всей медулле отсутствуют. Таким образом, относительный объем интерстиция варьируется в различных областях почки. Например, количество перитубулярного интерстиция у экспериментальных животных варьируется от 7–9 % от объема всей паренхимы в коре и до 30–40 % в...

Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова