Турбулентность ритма сердца и микровольтная альтернация зубца Т как маркеры риска внезапной сердечной смерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией

Цель исследования состояла в изучении особенностей микровольтной альтернации зубца Т (mTWA) и турбулентности ритма сердца (ТРС) у больных гипертрофической кардиомиоптией (ГКМП). Обследованы 50 пациентов с ГКМП: у 15 (28%) — обструктивная форма, у 23 (46%) — «большие» факторы риска внезапной сердечной смерти (ВСС): толщина стенки левого желудочка 3 см и более — у 7 (14%), ВСС в семье — у 6 (12%), пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии — у 16 (32%), обмороки — у 5 (10%) пациентов. Сопоставимая по половому составу и возрасту контрольная группа включала 50 лиц без сердечно-сосудистых заболеваний. Всем пациентам проводили суточное мониторирование электрокардиограммы с определением показателей вариабельности ритма сердца, ТРС (ТО — начало турбулентности и TS — наклон турбулентности), максимальных значений mTWA, mTWA при частоте сердечных сокращений сердца 100 уд/мин (mTWA100) и mTWA в 5 ч утра (mTWA05:00). Больные ГКМП характеризовались достоверно более высоким значением mTWA05:00 — 19 (13; 30) мкВ по сравнению с контрольной группой — 9 (4; 15) мкВ (p<0,001). Выявлена тенденция к большей частоте выявления патологических значений ТРС (p=0,083) в группе больных ГКМП по сравнению со здоровыми лицами. Частота выявления патологических значений ТО в основной группе была достоверно выше (16%), чем в контрольной (2%; p<0,05). Для больных ГКМП характерны более высокие значения mTWA05:00 и бо`льшая частота выявления патологических значений ТО по сравнению со здоровыми лицами. mTWA прямо связана с числом желудочковых экстрасистол и числом пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии. Пациенты с пароксизмами неустойчивой желудочковой тахикардии характеризуются меньшими значениями SDNN и pNN50 по сравнению с больными без неустойчивой желудочковой тахикардии.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — заболевание, характеризующееся относительно высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС). Частота ВСС в общей популяции больных ГКМП составляет около 1% в год, по данным специализированных центров — до 6% [1]. При естественном течении заболевания от 50 до 90% всех смертей происходит внезапно [2]. У большинства больных ГКМП клинические проявления болезни отсутствуют, а ВСС может быть ее первым и единст­венным симптомом [3, 4]. В настоящее время установлены факторы риска (ФР) ВСС, 2 из которых можно отнести к показаниям к вторичной профилактике желудочковых тахиаритмий (остановка сердца в анамнезе и спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия) и 5 — к показаниям к первичной профилактике (случаи ВСС в семье, гипертрофия левого желудочка — ГЛЖ 30 мм или более, необъяснимые синкопе, спонтанная неустойчивая желудочковая тахикардия — нЖТ, гипотензивный ответ на физическую нагрузку). Наличие одного или нескольких этих, так называемых больших ФР, служит показанием к имплантации кардиовертера-дефибриллятора [1]. Однако, по данным большинства авторов, частота мотивированных срабатываний имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у больных ГКМП, отобранных на основании известных критериев, составляет 4—5% в год [5, 6]. Таким образом, в течение срока службы ИКД до истощения источника питания (в среднем 6—7 лет) у 70—80% больных это дорогостоящее и небезразличное для пациента устройство оказывается невостребованным. Данное обстоятельство обусловливает необходимость совершенствования методов стратификации и определения дополнительных ФР ВСС у больных ГКМП. Такими дополнительными предикторами могли бы стать новые неинвазивные электрофизиологические (электрокардиографические) показатели, в частности турбулентность ритма сердца (ТРС) и микровольтная альтернация зубца Т (mTWA), хорошо зарекомендовавшие себя у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и включенные в рекомендации по стратификации риска ВСС у больных, перенесших ИМ [3]. Однако оценке особенностей этих показателей у больных ГКМП посвящены единичные исследования. Остаются недостаточно изученными значимость данных параметров, их взаимосвязь с известными ФР ВСС и морфофункциональными особенностями сердца (степенью гипертрофии миокарда, наличием обструкции выводного отдела левого желудочка — ЛЖ).

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей mTWA и ТРС у больных ГКМП.

Материал и методы

В основную группу были включены 50 пациентов с ГКМП (среди них 25 мужчин, средний возраст 40,6±18,3 года). Критериями включения были ГКМП [7]; возраст старше 15 лет. Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца; постоянная форма фибрилляции или трепетания предсердий; наличие имплантированного электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора; синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта; атриовентрикулярная блокада II—III степени; онкологическое заболевание; некомпенсированный тиреотоксикоз; выраженная анемия (уровень гемоглобина менее 90 г/л).

Обструктивная форма ГКМП диагностирована у 15 (28%) пациентов, средний градиент давления составил 45 (39; 74) мм рт.ст. У 23 (46%) пациентов имелись «большие» ФР ВСС: толщина стенки ЛЖ 3 см и более у 7 (14%), ВСС в семье — у 6 (12%), пароксизмы нЖТ — у 16 (32%), обмороки неясного генеза в анамнезе — у 5 (10%). У 9 (18%) пациентов имелось сочетание двух, а у 1 пациентки — трех «больших» ФР. У 9 (18%) больных диагностирована наследственная форма ГКМП, 7 (14%) страдали пароксизмами фибрилляции предсердий (ФП). Кроме того, у 7 (14%) пациентов имелись признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН): I функционального класса (ФК) – у одного больного, II ФК — у 4, III ФК — у 2.

Терапия β-адреноблокаторами проводилась 40 (80%) пациентам, в основном бисопрололом в средней дозе 2,5 (2,5—5) мг — 19 (38%), метопролола тартратом в дозе 75 (31—100) мг — 13 (26%), по 2 пациента принимали карведилол и метопролола сукцинат, по одному больному — небиволол, пропранолол, надолол и соталол. Амиодарон в поддерживающей дозе 200 мг/сут принимали 10 (20%) больных, блокаторы кальциевых каналов — 22% (из них 4 — верапамил, остальные — дигидропиридиновые препараты), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — 32%, блокаторы ангиотензиновых рецепторов — 10%. Два пациента, страдающие обструктивной формой ГКМП, соответственно за 1 и 8 лет до включения в исследование перенесли алкогольную аблацию межжелудочковой перегородки (МЖП).

Сопоставимая по половому составу и возрасту контрольная группа включала 50 лиц без сердечно-сосудистых заболеваний (26 мужчин, средний возраст 38,6±20 лет).

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось обследование, включавшее первичный опрос, осмотр, эхокардиографию (ЭхоКГ), при которой определяли конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический и диастолический объемы ЛЖ, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, толщину задней стенки (ТЗС) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину миокарда в области верхушки (при верхушечном ва...

Царегородцев Д.А., Букия И.Р., Сулимов В.А., Леонтьева И.В., Макарова В.А.