Тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром на 18-й неделе гестации

Актуальность: Согласно действующим российским и международным клиническим рекомендациям, преэклампсия (ПЭ) – это осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст., независимо от уровня АД в анамнезе, в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности. При этом является общепризнанным, что в сроки до 20 недель беременности ПЭ может развиться у пациенток с пузырным заносом. 
Описание: Представлено клиническое наблюдение случая развития тяжелой ПЭ, осложнившейся HELLP-синдромом, на 18-й неделе гестации у соматически здоровой пациентки, имеющей высокий риск развития ПЭ и не получавшей профилактику ацетилсалициловой кислотой. Клинический случай имеет благоприятный исход для матери, но связан с потерей потомства. 
Заключение: С целью повышения эффективности пренатального скрининга и выделения группы риска по развитию ПЭ до 20 недель гестации рекомендуется определять биохимические маркеры (PLGF или соотношение PLGF/sFlt-1). Эффекты ацетилсалициловой кислоты по профилактике ПЭ до 20 недель гестации еще не изучены в связи с редкой частотой встречаемости атипичного течения данного осложнения. Необходимо проведение международных регистровых исследований для установления новых критериев прогноза ПЭ с очень ранним началом и пересмотра действующего определения.

Вклад авторов: Белокриницкая Т.Е. – концепция и дизайн исследования, общее руководство, редактирование текста; Фролова Н.И. – сбор и анализ публикаций по теме статьи; Каргина Д.С., Агаркова М.А. – cбор и обработка клинического материала; Золотухина А.О. – патоморфологические исследования, подготовка фото микропрепаратов плаценты, их описание; Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И. – написание текста.
Конфликт интересов: Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка дала информированное согласие на публикацию своих данных.
Для цитирования: Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Каргина Д.С., Золотухина А.О.,
Агаркова М.А. Тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром на 18-й неделе гестации.
Акушерство и гинекология. 2024; 7: 136-144
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.58

Согласно современному определению ведущих профессиональных сообществ акушеров-гинекологов мира, преэклампсия (ПЭ) – это осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст., независимо от уровня АД в анамнезе, в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности или нарушении состояния плода [1–3].

По данным международной статистики, ПЭ осложняет 2–8% всех беременностей в мире и ассоциирована с высоким уровнем материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. C ПЭ или эклампсией связано 10–15% всех случаев материнской смертности, что в мировом масштабе составляет не менее 70 000 смертей в год. Ранний дебют ПЭ (с началом до 34 недель гестации) является основным фактором, приводящим к материнской и перинатальной смертности [2, 4].

При анализе литературы по освещаемой проблеме, найденной с использованием отечественных (eLibrary.ru) и международных (PubMed, Web of Science) поисковых систем, установлено, что ПЭ до 20-й недели беременности встречается редко и связана главным образом с пузырным заносом [5–8].

По заключению метаанализа Modzelewski J. et al. (2023), в случаях развития преэклампсии до 20 недель гестации при нормальной маточной беременности (не пузырном заносе), как правило, имеются предрасполагающие факторы, такие как многоплодие, триплоидия плода, тяжелое заболевание почек или антифосфолипидный синдром [8].

Мы представляем клиническое наблюдение развития тяжелой ПЭ на 18-й неделе гестации у соматически здоровой пациентки с одноплодной беремен­ностью.

Клиническое наблюдение

Пациентка П., 32 лет, первобеременная доставлена бригадой скорой медицинской помощи в многопрофильную больницу с жалобами на интенсивную головную боль, повышение АД до 200/120 мм рт.ст., рвоту.

Анамнез. Менструальная функция не нарушена. С целью контрацепции применяла барьерные методы и периодически комбинированные оральные контрацептивы. Гинекологические и соматические заболевания отрицает. По роду профессиональной деятельности ежегодно проходит врачебную комиссию, признана здоровой. Вредных привычек, профессиональных вредностей не имеет. Семейный анамнез не отягощен. Мужу 32 года, вредные привычки – умеренное табакокурение, обследован – здоров.

Данная беременность первая, желанная, проведены прегравидарное обследование и подготовка – начат прием йодида калия по 250 мкг в день и фолиевой кислоты по 400 мкг в день. На диспансерном учете состоит с 10 недель гестации. При первом визите по беременности вес составлял 59 кг, рост – 160 см, индекс массы тела – 23 кг/м2; АД – 120/70 мм рт.ст.

Первый пренатальный скрининг по программе «astraia» проведен в 13+1 недель беременности. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) патологии хориона не выявлено; анатомия плода не нарушена, его размеры соответствуют сроку беременности 13+1 недель. Величина медианы концентрации свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГЧ) составила 44,5 МЕ/мл (эквивалентно 1,250 МоМ, норма 0,5–2,0 МоМ). Показатель медианы содержания альфа-фетопротеина (АФП) – 3,030 МЕ/л (эквивалентно 0,695 МоМ, норма 0,5–2,0 МоМ).

В пределах нормативных значений находились пульсовой индекс (PI) маточных артерий (2,290 эквивалентно 1,443 МоМ) и среднее АД (88,000 мм рт.ст. эквивалентно 1,0451 МоМ).

На основании данных акушерского и соматического анамнеза матери, среднего АД, PI маточных артерий и ассоциированного с беременностью протеина-А плазмы (PAPP-A) выявлен высокий риск ПЭ до 37 недель беременности (1 из 84) и низкий риск задержки роста плода (1 из 127). Установлен низкий базовый риск хромосомных болезней у плода (трисомия 13 – <1 из 20 000; трисомия 18 – <1 из 20 000; трисомия 21 – 1 из 2531) и низкий риск спонтанных преждевременных родов до 34 недель (1 из 1657).

В связи с высоким риском развития ПЭ была рекомендована ацетилсалициловая кислота по 150 мг в день [2], прием которой начат пациенткой с 17-й недели гестации.

Анамнез заболевания. В течение месяца до госпитализации прибавка веса составила 4 кг, отмечала отеки голеней. Головная боль появилась 4 дня назад, в динамике усилилась и присоединилась рвота; зарегистрировано АД 220/120 мм рт.ст., в связи с чем бригадой скорой медицинской помощи доставлена в многопрофильный стационар 3-го уровня с диагнозом: Беременность 18 недель. Гипертонический криз. На догоспитальном этапе введено Sol. Magnesii sulfatis 25% 16 мл внутривенно в течение 10 минут, продолжено посредством инф...

Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Каргина Д.С., Золотухина А.О., Агаркова М.А.