Тяжелая преэклампсия и эклампсия – критические состояния для матери и плода

01.12.2013
2844

ГБОУ Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, лечебный факультет, кафедра акушерства и гинекологии № 1; ФГБУ НИИ морфологии человека РАМН, лаборатория патологии женской репродуктивной системы, Москва

Цель исследования. Изучение клинических и иммуноморфологических особенностей тяжелых форм преэклампсии и эклампсии.
Материал и методы. Ретроспективный анализ 176 историй беременности и родов, патологоанатомических протоколов вскрытий погибших от тяжелой преэклампсии и ее осложнений в Москве, Московской области и отдельных регионах России. Иммуногистохимическое исследование, направленное на визуализацию NSE в органах и тканях 8 женщин, погибших от эклампсии.
Результаты. Смерть пациенток при тяжелой преэклампсии/эклампсии связана с развитием полиорганной недостаточности (почти в 50%), отека головного мозга (72,7%), острого ДВС-синдрома и массивных кровотечений (55,7%); при этом клиническая оценка, проводимая врачами акушерами-гинекологами, соответствовала истинной тяжести лишь в 58,5%. Патоморфологические изменения в органах-мишенях свидетельствуют о генерализованном повреждении эндотелия сосудов (вплоть до тотального «слущивания» эндотелиоцитов), включая сосуды гематоэнцефалического барьера, что подтверждает наличие его «прорыва». Обнаружение NSE во всех органах-мишенях подчеркивает специфический характер нарушений при преэклампсии и эклампсии.
Заключение. Для практического акушерства требуется создание документов, регламентирующих применение единой терминологии, классификации, критериев оценки степени тяжести и тактики ведения женщин группы высокого риска в отношении преэклампсии и эклампсии.

Тяжелая преэклампсия и ее осложнения – одна из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.

По данным мировой литературы и ВОЗ преэклампсия развивается во 2-й половине беременности у 2–8% женщин [1–3]. Отечественная статистика частоты преэклампсии крайне вариабельна – от 13 до 28% в стационарах высокого риска [4], что лишний раз свидетельствует о нерациональной диагностике и классификации указанного осложнения беременности. Так, по официальным данным Росстат (2012 г), отмечается увеличение частоты преэклампсии за последние годы (с 11,1% в 1991 г. до 21,6% в 2005 г.), в 2010 г. частота преэклампсии составила 18,1%. Особенно обращает на себя внимание рост частоты возникновения тяжелых форм преэклампсии и эклампсии (0,19% в 1991 г., 1,44% в 2010 г.). Увеличение частоты преэклампсии можно объяснить снижением общего уровня здоровья беременных в России [5].

Частота развития судорожного приступа эклампсии значительно отличается в разных странах мира. В развитых странах Европы, в США эклампсия имеет место в 2–3 случаях на 10 000 родов, в развивающихся странах в 8–20 раз чаще (16–69 случаев на 10 000 родов). Частота эклампсии во многом зависит от возраста матери, паритета, количества плодов и гестационного срока: в 8 раз чаще эклампсия развивается в сроки до 32 недель по сравнению с гестационными сроками 37–42 недели и после родов, в 2 раза чаще судорожные приступы имеют место при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной [6].

По данным разных авторов, при развитии тяжелой преэклампсии и эклампсии в 3–25 раз возрастает риск таких осложнений, как кровоизлияния и отек головного мозга, отслойка плаценты, ДВС-синдром, HELLP-синдром, кровоизлияние и разрыв капсулы печени, отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых, острая почечная недостаточность и смерть матери [1, 6]. В последующие годы жизни у таких выживших женщин чаще регистрируются хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, кардиомиопатия, неврологические заболевания, венозная тромбэмболия [1, 7].

Смерть матери чаще всего происходит на фоне тяжелого состояния, однако прогрессирование преэклампсии от умеренной до тяжелой может быть быстрым и неожиданным. Максимальный риск смерти отмечен при развитии эклампсии до 28 недель беременности [1]. Опасность, связанную с высоким систолическим артериальным давлением, особенно в сочетании с тромбоцитопенией, как правило, недооценивают в отношении риска внутримозгового кровоизлияния [1]. Крайне важно учитывать наличие предсуществующей патологии, сопровождающейся повреждением эндотелия (хронический воспалительный процесс, васкуло- и иммунопатия, мальформация сосудов). На этом фоне появление тромбоцитопении и внезапные изменения артериального давления являются высоким риском церебральных осложнений у женщин с преэклампсией [1].

Эклампсия сопряжена с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальная смертность при тяжелых формах преэклампсии достигает 25–30‰. Ранняя неонатальная смертность по данным разных авторов составляет в среднем 7,5 на 1000 живорожденных [6]. Другие неблагоприятные исходы для новорожденных включают критически ранние преждевременные роды до 28 недель беременности (отношение шансов (ОШ) 5,6, 95% доверительный интервал (ДИ) 4,5–7,0), ранние преждевременные роды – в 29–33 недели беременности (ОШ 4,6, 95% ДИ 4,1–5,2), респираторный дистресс-синдром (ОШ 5,1, 95% ДИ 4.1–6.3), перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОШ 2,8, 95% ДИ 2,4–3,2), малый для гестационного срока вес новорожденных (ОШ 2,6; 95% ДИ 2,3–3,0), сепсис (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,7–3,4), неонатальные судороги (ОШ 2,2, 95% ДИ 1,3–3,8) и длительное пребывание в стационаре (в 2 раза выше, чем новорожденные от матерей без преэклампсии) [6].

Дети, родившиеся у матерей с преэклампсией, особенно маловесные, не соответствующие гестационному сроку, имеют повышенный риск развития раннего атеросклероза, инсульта, ишемической болезни сердца и метаболического синдрома во взрослой жизни [8, 9].

Проведенные в последние годы мультицентровые исследования определили факторы высокого риска развития тяжелой преэклампсии и эклампсии. К ним относятся: возраст матери старше 40 и моложе 18 лет, первая беременность (ОШ 2,3, 95% доверительный интервал 2,0–2,6), предсуществующие болезни сердца и сосудов (ОШ 4,8, 95% ДИ 2.9–7.3), системная красная волчанка (ОШ 2,9 при 95% ДИ 1.1–8.0), артериальная гипертензия (ОШ 2,3, 95% ДИ 2,0–2,7), преждевременная отслойка плаценты в анамнезе (ОШ 2,2, 95% ДИ 1,6–3,0), сахарный диабет (ОШ 1,5, 95% ДИ 1,2–1,8) и хронические инфекции мочевыводящих путей (ОШ 1,5, 95% ДИ 1,1–2,2) [6]. Кроме того, в последние годы документально зафиксирован рост числа женщин группы высокого риска в отношении преэклампсии и эклампсии после ЭКО, с наличием поликистозных яичников, гиперстимуляции яичников, с нейроэндокринным бесплодием [5].

Этиология и патофизиология преэклампсии в настоящее время остается предметом большого числа исследований. И если конкретный этиологический фактор до сих пор не найден, то вопросы патогенеза изучены достаточно широко. Это недостаточность инвазии цитотрофобласта с последующим неадекватным ремоделированием маточно-плацентарных артерий, гиповаскуляризация и ишемия плаценты, окислительный стресс, поражение эндотелия сосудов с развитием системной эндотелиальной дисфункции, дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов, иммунологические нарушения [10–15].

При развитии гестационной эндотелиальной дисфункции происходит функциональный сдвиг в сторону вазоконстрикции, гиперкоагуляции, провоспалительного и антиангиогенного состояния, угнетения репарации поврежденных клеток и тканей, повышенной адгезии и агрегации форменных элементов крови [8, 16].

Попытка объяснить развитие симптомов преэклампсии только во второй половине беременности, по-видимому, должна быть основана на изучении особенностей пренатального онтогенеза плода. Эти сроки (20–24-я неделя гестации) характеризуются в первую очередь развитием коры головного мозга в соответствии с программой генетического развития центральной нервной системы плода. Происходит стратификация полей, дифференцировка нейронов, астроцитов и олигодендроглиоцитов, образование множества контактов между нейронами, усиление апоптоза для ликвидации клеток, не соответствующих генетической программе. При этом усиливается продукция нейроспецифических белков и ферментов, которые в норме отделены от клеток иммунной системы гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ) и в значимых количествах не определяются в кровотоке у матери и плода при нормальном течении гестационного процесса [17].

Одним из наиболее изученных белков, определяемых при нарушении проницаемости ГЭБ, является NSE (нейроспецифическая енолаза) – белок, специфичный для дифференцированных, «зрелых» нейронов, используемый в диагностике целого ряда заболеваний нервной системы [17].

Как известно, эклампсия является одной из критических форм прогрессирующей преэклампсии с преимущественным поражением головного мозга, неврологической симптоматикой, развитием судорожного синдрома и комы. Многими авторами отмечается, что эклампсия клинически подобна синдрому задней обратимой лейкоэнцефалопатии (PRES); последняя обнаруживается при нейровизуализации у 97,9% пациенток с эклампсией [18, 19].

В патогенезе развития судорожного приступа традиционно рассматриваются два основных механизма – вазоспазм и форсированная вазодилатация. В первом случае – резкий и значительный подъем артериального давления сопровождается вазоспазмом с последующим ишемическим повреждением центральной нервной системы и «прорывом» ГЭБ. Однако при «перенапряжении» ауторегуляторной вазоконстрикции возникает форсированная вазодилатация [20]. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что при эклампсии имеет место нарушение мозговой перфузии и повреждение ГЭБ [21].

Основную роль в поддержании барьерной функции ГЭБ играет эндотелий капилляров головного мозга, клетки которого в норме плотно контактируют друг с другом, образуя так называемые «плотные соединения (контакты)», препятствуя проникновению различных веществ в направлении кровь-головной мозг, а также в противоположном – мозг-кровь [17]. Системное повреждение эндотелия при преэклампсии затрагивает и сосуды ГЭБ, при этом возникает возможность проникновения нейроспецифических белков и антител в обоих направлениях.

Соответственно, целью настоящего исследования стало всестороннее изучение клинических и иммуноморфологических особенностей тяжелых форм преэклампсии и эклампсии, основанное на анализе материнской смертности в Москве, Московской области и в отдельных регионах России за последние годы (с 1995 г.).

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 176 историй беременности и родов, патологоанатомических протоколов вскрытий погибших от преэклампсии и ее осложнений в Москве, Московской области и отдельных регионах России за последние годы.

Иммуногистохимическое исследование органов-мишеней проведено у 8 женщин, погибших от эклампсии в родильных домах Москвы.

Выявление NSE в органах и тканях погибших пациенток проводилось с использованием мышиных моноклональных антител к γ-NSE фирмы «Novocastra» (клон 5Е2) в готовом разведении. После депарафинирования срезов их инкубировали с вышеуказанными первичными антителами в течении 15 мин при температуре 25°С с последующим выявлением их на срезах с помощью системы детекции Kit (NCL-RTU-D) по стандартной технологии. Работа выполнена в ФГБУ НИИ морфологии человека РАМН, в лаборатории патологии женской репродуктивной системы.

Результаты исследования

Возраст погибших женщин составил от 18 до 46 лет (в среднем 28,8±7,1 года), из них 45,3% – первородящие, 54,7% – повторнородящие. Число первобеременных составило 43,2%, повторнобеременных – 56,8% (p>0,05).

При изучении соматического анамнеза только у 9 (5,1%) погибших женщин не было выявлено никакой экстрагенитальной и гинекологической патологии (так называемый «чистый гестоз»), в остальных случаях (94,9%) «гестоз» был сочетанный (до настоящего времени в большинстве родильных домов Москвы и некоторых регионах России сохранен термин «гестоз», несмотря на отсутствие этого термина в МКБ-10 и регламентирующих документах Минздрава России).

Более трети погибших пациенток (35,2%) страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, каждая пятая – заболеваниями почек (17,6%), 26,1% – нейрообменно-эндокринными заболеваниями, в 4% в выявлены онкологические заболевания различной локализации. Анемия диагностирована у 21,6%. В 103 (58,5%) наблюдениях имело место сочетание 2 и более заболеваний, то есть крайне отягощенный соматический анамнез.

При клиническом анализе особенностей течения преэклампсии у погибших женщин («гестоза» – в соответствии с формулировкой в отчетных формах) выявлено, что только у 103 (58,5%) из них тяжесть «гестоза» оценена как тяжелая. Соответственно, более чем у трети (41,5%) при поступлении в стационар был установлен диагноз «гестоз» средней или даже легкой степени.

Ретроспективный анализ длительности течения «гестоза» с момента манифестации первых симптомов до родоразрешения или смерти удалось провести у 95 женщин. Установлено, что у 92 (96,8%) пациенток она составила более 3–4 недель, у 68 (71,6%) – более 6–7 недель, при этом у 34 (35,8%) из этих женщин тяжесть «гестоза» оценена как легкая или средней степени, что и стало решающим критерием в обосновании дальнейшего пролонгирования беременности и лечения.

Время появления первых симптомов «гестоза» также оценено у 95 погибших женщин. У 79 из них (83,2%) отмечено раннее появление первых клинических симптомов, а также развитие наиболее тяжелых осложнений (до 34 недель беременности). Так, у пациенток этой группы антенатальная смерть плода на фоне преэклампсии зафиксирована у 30 женщин, у 19 из них (63,3%) – в сроки до 34 недель беременности. HELLP-синдром развился в эти сроки у 5 из 17 женщин (29,4%), преждевременная отслойка плаценты – у 12 из 19 (63,2%), эклампсия – у 15 из 47 (31,9%). Начало преэклампсии в сроки 22–28 недель зарегистрировано у 16 погибших (16,8%), в 29–33 недели – у 63 (66,3%), в 34–37 недель – у 16 (16,8%).

Начальными признаками «гестоза» у большинства женщин были отеки и патологическая прибавка веса (у 46 пациенток – 48,4%), несколько реже артериальная гипертензия – у 39 пациенток (41,1%), у 10 (10,5%) – протеинурия.

Критическая гипертензия (170/110 мм рт. ст. и выше) при тяжелой преэклампсии (в документах «гестоз») имела место только в 44,2%, выраженная протеинурия (свыше 1,0 г/л) – в 61%, генерализованные отеки – в 64,2%. В то же время у каждой пятой погибшей пациентки (20,5%) артериальное давление не превышало 150/100 мм рт. ст., в 13,6% – протеинурия не более 0,132 г/л, в 14,2% отмечались умеренные отеки (только верхних и нижних конечностей).

При анализе клинической картины, на фоне которой развивалась эклампсия у погибших пациенток, выявлено:

  • в 71,9% в момент приступа судорог или незадолго до него артериальное давление превышало критический уровень (свыше 170/110 мм рт. ст.), в 21,9% оставалось в пределах 150–170/100–110 мм рт. ст., в 6,3% не превышало 140–145/100 мм рт. ст.;
  • в 78,1% наблюдались генерализованные отеки (анасарка), в 21,9% – присутствовали отеки только нижних или верхних конечностей;
  • протеинурия имела место в 100% наблюдений, однако в 48,9% уровень протеинурии не превышал 1 г/л, в 25,5% – от 1 до 3 г/л и в 25,5% – свыше 3 г/л.

Анализ сроков родоразрешения показал, что беременность закончилась преждевременными родами у 110 (62,5%) погибших; в 63 (35,8%) наблюдениях беременность пролонгировали до доношенного срока, а у 3 (1,7%) роды были запоздалыми. Каждая 4 пациентка (27,3%) родоразрешена в сроки менее 33 недель беременности.

Отмечен высокий процент оперативного родоразрешения (76,1%): кесарево сечение в 129 (73,3%) наблюдениях, акушерские щипцы – в 3 (2,3%), плодоразрушающие операции – в 1 (0,6%). У 40 (22,7%) пациенток роды проведены через естественные родовые пути. У 2 (1,1%) беременных смерть произошла дома до приезда бригады «скорой помощи» в связи с эклампсией и отслойкой плаценты.

Среди множества осложнений у погибших пациенток анализируемой группы ведущее место занимает полиорганная недостаточность: отек легких и острая дыхательная недостаточность (49,4%); острая почечная и печеночная недостаточность (27,3 и 31,3% соответственно); острая сердечно-сосудистая недостаточность (34,1%). Заслуживают внимания патоморфологические данные о высокой частоте отека головного мозга с дислокационным синдромом (в 72,7%), массивных кровотечений и острого развернутого ДВС-синдрома (в 55,7%), а также гнойно-септических осложнений на фоне длительной интенсивной терапии (в 45,5%). Остается высокой частота осложнений анестезиологических пособий и реанимационных мероприятий (13,6%).

Преждевременная отслойка плаценты имела место у каждой пятой (в 22,2%), внутриутробная смерть плода фиксирована у каждой третьей пациентки (в 31,5% с учетом двоен).

Возникновение эклампсии отмечено у 47 (26,7%) погибших женщин. В большинстве наблюдений судорожный приступ развился во время беременности (78,7%), у 12 (25,5%) – в послеродовом/послеоперационном периоде; у 1 (2,1%) – во время родов. В 10 наблюдениях (20,8%) отмечены неоднократные судороги, как во время беременности, так и в послеродовом периоде.

Учитывая 11 многоплодных беременностей, общее число новорожденных составило 187. Средний вес новорожденных в анализируемой группе в целом составил 2189 ± 845 г. Антенатальная смерть плода зарегистрирована в 59 наблюдениях (31,5%), из них 5 двоен. 64,4% родившихся живыми имели признаки гипотрофии различной степени; 4,1% – диабетической фетопатии. В то же время в 33 наблюдениях (17,7%) не отмечено корреляции между тяжестью преэклампсии и состоянием новорожденного.

Интересными оказались данные, полученные при иммуногистохимическом исследовании органов-мишеней у погибших женщин.

Головной мозг – один из основных органов-мишеней при тяжелой преэклампсии и эклампсии. Макроскопически у всех умерших обнаружены резко выраженный отек, ишемические очаги, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния. При микроскопическом исследовании коры головного мозга выявлены обширные области периваскулярного и перицеллюлярного отека, гибели нейронов. Иммуногистохимическая визуализация NSE позволила четко определить тяжелую патологию нейронов и других клеток коры мозга: в наружном зернистом слое выявляются лишь безъядерные контуры пирамидных клеток с некоторым накоплением NSE; наружный пирамидный и внутренний зернистый слои содержат единичные пирамидные и зернистые клетки со слабой иммуноэкспрессией NSE в виде мелкогрануллярных скоплений; наиболее важный, внутренний пирамидный (ганглионарный) слой содержит лишь единичные крупные нейроны – клетки Беца (стрелки) (рис. 1А).

При больших увеличениях (рис. 1Б) более детально видны разные этапы гибели нейронов (вплоть до полного некроза), в которых практически отсутствует экспрессия NSE. Характерно, что NSE как бы «уходит» из нейронов в матрикс коры. Тяжелое ишемическое повреждение затрагивает также и другие клетки (астроциты и олигодендроциты).

Важным фактом является обнаружение интенсивной экспрессии NSE в эндотелии мозговых капилляров. При этом эндотелиоциты десквамированы и сгруппированы комками внутри просветов сосудов в результате выраженного окружающего отека (рис. 2). Подобное распределение иммуноэкспрессии свидетельствует о том, что мозговой белок NSE проходит через резко отечную базальную мембрану и накапливается в эндотелиоцитах, сохраняя иммуноэкспрессию даже при столь выраженном эндотелиозе.

Таким образом, иммуногистохимические особенности головного мозга у погибших от эклампсии свидетельствуют о наличии тяжелого эндотелиоза капилляров головного мозга, «прорыве» ГЭБ матери, накоплении NSЕ в поврежденном эндотелии и ее распространении в центральном и периферическом кровотоке матери. Создается впечатление, что преэклампсия начинается с повышенной проницаемости ГЭБ плода, откуда изучаемые нейроспецифические белки проникают в кровоток и органы-мишени материнского организма, вызывая тяжелое повреждение эндотелиоцитов органов-мишеней (почки, печень, легкие, плацента) и заканчивается «прорывом» ГЭБ матери, повреждая головной мозг (эклампсия) или в большей степени почки (острая почечная недостаточность, анурия) или печень (HELLP-синдром, острая печеночная недостаточность). Плод при этом страдает в значительно меньшей степени, чем мать, так как нейроспецифические белки для него являются собственными, а для матери – всегда аллогенны.

Не менее интересны данные исследования ткани печени у погибших женщин. В 40% она имела характерный внешний вид («эклампсическая печень») с крупными ландкартообразными поверхностными кровоизлияниями, на разрезе – очаги некроза, застойное полнокровие. Масса печени в 100% превышала норму на 80–120 г. Иммуногистохимическое исследование печеночной ткани на NSE обнаружило резкое увеличение звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (рис. 3). Выраженная иммуноэкспрессия NSE более заметна в ядрах и чуть меньше – в цитоплазме этих клеток. Поскольку основная функция ретикулоэндотелиоцитов – макрофагальная, то столь значительное увеличение их числа у женщин, погибших от преэклампсии и эклампсии, свидетельствует о поглощении избытка NSE, циркулирующей в крови портальной системы.

Иммуногистохимическое исследование NSE в клубочках и околоклубочковом комплексе почек позволило выявить новые механизмы патогенеза преэклампсии. Во всех наблюдениях, помимо типичных шоковых изменений, определяется увеличение мезангиальных клеток в составе капиллярной сети клубочков и юкстагломерулярного комплекса. Эти клетки – видоизмененные гладкомышечные элементы средней оболочки приносящей артериолы, содержащие ренин. На большом увеличении (рис. 4) четко визуализируются мезангиальные клетки в составе коллабированного клубочка и юкстагломерулярные клетки с разной степенью иммуноактивности NSЕ. Эти ренинсинтезирующие клетки способствуют системному повышению артериального давления, стимулируя образование ангиотензина I, из которого в капиллярах легких образуется ангиотензин II, инициирующий выработку альдостерона в надпочечниках.

Выявленное увеличение количества мезангиальных и особенно юкстагломерулярных клеток в почках отражает важный патогенетический механизм стабильного, рефрактерного к терапии повышения артериального давления у пациенток с тяжелыми формами преэклампсии.

Другой важной находкой, выявленной с помощью иммуновизуализации NSE, стало обнаружение тотальной десквамации эндотелиального слоя приносящих и выносящих артериол, указывающее на крайнюю степень эндотелиоза у погибших женщин (рис. 5).

Обсуждение

Данные, полученные при анализе материнской смертности от наиболее тяжелых форм преэклампсии, позволяют сформулировать следующие положения:

Смерть пациенток во всех наблюдениях связана с очень тяжелыми, неуклонно прогрессирующими формами преэклампсии при развитии полиорганной недостаточности (почти в 50%), отека головного мозга (72,7%), острого ДВС-синдрома и массивных кровотечений (55,7%), отека легких (49,4%), декомпенсированной плацентарной недостаточности (внутриутробная смерть плода в 31,5%, отслойка плаценты в 22,2%). При этом клиническая оценка, проводимая врачами акушерами-гинекологами, соответствовала истинной тяжести лишь в 58,5%, а более чем в 40% оказалась ошибочной.

Максимальная выраженность основных клинических симптомов преэклампсии (отеки, протеинурия, гипертензия) имела место не более чем у половины погибших женщин. Истинная тяжесть состояния не всегда соответствует клиническим проявлениям и должна непременно оцениваться с учетом лабораторных и инструментальных исследований, а также раннего начала преэклампсии.

Незадолго до приступа эклампсии в 71,9% регистрируется критическая артериальная гипертензия (более 160/110 мм рт. ст.). Высокая частота возникновения повторных судорожных приступов (у каждой пятой погибшей пациентки – в 20,8%) свидетельствует о запоздалом родоразрешении и неадекватной противосудорожной терапии сульфатом магния.

У подавляющего большинства пациенток (94,9%) имела место сочетанная преэклампсия на фоне соматических заболеваний, часть из которых диагностирована только после патоморфологического заключения.

Более чем у 2/3 погибших женщин (83,2%) имело место раннее начало преэклампсии (до 28 недель беременности), длительность ее течения почти во всех наблюдениях составила более 4–6 недель (96,8%). Указанные факторы необходимо учитывать при оценке степени тяжести преэклампсии и решении вопроса о необходимости родоразрешения.

Эклампсия традиционно считается конечной, самой тяжелой формой преэклампсии (в группе погибших – 26,7%); однако не менее тяжелыми осложнениями, связанными с материнской и перинатальной смертностью, являются грубые повреждения системы гемостаза (острый ДВС-синдром в 55,7%), отек легких (49,4%), острая печеночная недостаточность (31,3%) и HELLP-синдром (9,7%), острая почечная недостаточность (27,3%). Особенно важно своевременно диагностировать суб- и декомпенсированную плацентарную недостаточность, которая зафиксирована у 31,5% погибших пациенток.

Такой широкий спектр осложнений зависит от преобладающего повреждения органа-мишени: головной мозг – при эклампсии, печень – при HELLP-синдроме, почки – при анурии, система гемостаза – при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, плацента – при ее отслойке и смерти плода, и др. По-видимому, целесообразно принимать во внимание возможность проявления locus minoris resistentia – мозговая, почечная, печеночная, легочная, а также плацентарная.

Заключение

Материнская смертность при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии в большинстве наблюдений по-прежнему обусловлена несвоевременной диагностикой, неправильной оценкой степени тяжести, неполноценным обследованием и запоздалым родоразрешением, неадекватным ведением беременности и послеродового периода (преждевременным прекращением терапии), наличием неуточненной соматической патологии.

Сопоставляя международные данные о высокой частоте материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в развивающихся странах по сравнению с экономически развитыми, а также большую разницу в частоте возникновения преэклампсии и эклампсии в России (более чем в 700 раз), можно сделать однозначное заключение. В решении проблемы материнской и перинатальной смертности в России ведущее значение имеет правильная организация наблюдения в акушерстве, использование современных научных технологий в диагностике, лечении и профилактике осложненного течения гестационного процесса, а также применение единой терминологии, классификации, критериев оценки степени тяжести и тактики ведения женщин группы высокого риска в отношении преэклампсии и эклампсии.

Список литературы

  1. Ghulmiyyah L., Sibai B. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. Semin. Perinatol. 2012; 36(1): 56–9.
  2. ВОЗ. Материнская смертность. Информационный бюллетень N348, май 2012 г. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/index.html.
  3. World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva: WHO; 2011. 38 p.
  4. Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 136 с.
  5. Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы демографического развития России. М.: Менеджер здравоохранения; 2012. 320 с.
  6. Liu S., Joseph K.S., Liston R.M., Bartholomew S., Walker M., León J.A. et al.; Maternal Health Study Group of Canadian Perinatal Surveillance System (Public Health Agency of Canada). Incidence, risk factors, and associated complications of eclampsia. Obstet. Gynecol. 2011; 118(5): 987–94.
  7. Bellamy L., Casas J.P., Hingorani A.D., Williams D.J. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. Br. Med. J. 2007; 335(7627): 974–7.
  8. Lazdam M., Davis E.F., Lewandowski A.J., Worton S.A., Kenworthy Y., Kelly B., Leeson P. Prevention of vascular dysfunction after preeclampsia: a potential long-term outcome measure and an emerging goal for treatment. J. Pregnancy. 2012; 2012: 704146.
  9. Uzan J., Carbonnel M., Piconne О., Asmar R., Ayoubi J.-M. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis and management. Vasc. Health Risk Manag. 2011; 7: 467–74.
  10. George E.M., Granger J.P. Endothelin: key mediator of hypertension in preeclampsia. Am. J. Hypertens. 2011; 24(9): 964–9.
  11. Kvehaugen A.S., Dechend R., Ramstad H.B., Troisi R., Fugelseth D., Staff A.C. Endothelial function and circulating biomarkers are disturbed in women and children after preeclampsia. Hypertension. 2011; 58(1): 63–9.
  12. Lamarca B. Endothelial dysfunction. An important mediator in the pathophysiology of hypertension during pre-eclampsia. Minerva Ginecol. 2012; 64(4): 309–20.
  13. Marusic J., Prusac I.K., Tomas S.Z., Karara J.R., Roje D. Expression of inflammatory cytokines in placentas from pregnancies complicated with preeclampsia and HELLP syndrome. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26(7): 680–5.
  14. Sezer S.D., Küçük M., Yenisey C., Yüksel H., Odabaşı A.R., Türkmen M.K. et al. Comparison of angiogenic and anti-angiogenic factors in maternal and umbilical cord blood in early-and late-onset pre-eclampsia. Gynecol. Endocrinol. 2012; 28(8): 628–32.
  15. Soto E., Romero R., Kusanovic J.P., Ogge G., Hussein Y., Yeo L. et al. Late-onset preeclampsia is associated with an imbalance of angiogenic and anti-angiogenic factors in patients with and without placental lesions consistent with maternal underperfusion J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012; 25(5): 498–507.
  16. Burger D., Touyz R.M. Cellular biomarkers of endothelial health: microparticles, endothelial progenitor cells, and circulating endothelial cells. J. Am. Soc. Hypertens. 2012; 6(2): 85–99.
  17. Чехонин В.П., Дмитриева Т.Б., Жирков Ю.А. Иммунохимический анализ нейроспецифических антигенов. М.: Медицина; 2000. 416 с.
  18. Brewer J., Owens M.Y., Wallace K., Reeves A.A., Morris R., Khan M. et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in 46 of 47 patients with eclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(6): 468, e1–6.
  19. Golombeck S.K., Wessig C., Monoranu C.M., Schütz A., Solymosi L., Melzer N., Kleinschnitz C. Fatal atypical reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: a case report. J. Med. Case Rep. 2013; 7(1): 14.
  20. Шифман Е.М. Преэклампсия. Эклампсия. HELLP-синдром. Петрозаводск: ИнтелТек; 2002. 430 с.
  21. Cipolla M.J. Cerebrovascular function in pregnancy and eclampsia. Hypertension. 2007; 50: 14–24.

Об авторах / Для корреспонденции

Сидорова Ираида Степановна, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, ГБОУ ВПО 1-й МГМУ им. И.М. Сеченова, лечебный факультет, кафедра акушерства и гинекологии № 1
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Телефон: 8 (499) 248-67-29
Милованов Андрей Петрович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, ФГБУ НИИ морфологии человека РАМН, зав. лабораторией патологии женской репродуктивной системы
Адрес: 117418, г. Москва, ул. Цюрупы, д. 3. Телефон: 8 (499) 129-55-01
Никитина Наталья Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО 1-й МГМУ им. И.М. Сеченова, лечебный факультет
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Телефон: 8 (916) 940-39-34. E-mail: natnikitina@list.ru
Бардачова Анна Викторовна, заведующая акушерским отделением патологии беременности Московского областного перинатального центра
Адрес: 143900, Россия, Московская обл., г. Балашиха, шоссе Энтузиастов, д. 12
Рзаева Айнур Абиловна, аспирант ГБОУ ВПО 1-й МГМУ им. И.М. Сеченова, лечебный факультет, кафедра акушерства и гинекологии №1
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь