Тяжелая преэклампсия и эклампсия – критические состояния для матери и плода

Цель исследования. Изучение клинических и иммуноморфологических особенностей тяжелых форм преэклампсии и эклампсии.
Материал и методы. Ретроспективный анализ 176 историй беременности и родов, патологоанатомических протоколов вскрытий погибших от тяжелой преэклампсии и ее осложнений в Москве, Московской области и отдельных регионах России. Иммуногистохимическое исследование, направленное на визуализацию NSE в органах и тканях 8 женщин, погибших от эклампсии.
Результаты. Смерть пациенток при тяжелой преэклампсии/эклампсии связана с развитием полиорганной недостаточности (почти в 50%), отека головного мозга (72,7%), острого ДВС-синдрома и массивных кровотечений (55,7%); при этом клиническая оценка, проводимая врачами акушерами-гинекологами, соответствовала истинной тяжести лишь в 58,5%. Патоморфологические изменения в органах-мишенях свидетельствуют о генерализованном повреждении эндотелия сосудов (вплоть до тотального «слущивания» эндотелиоцитов), включая сосуды гематоэнцефалического барьера, что подтверждает наличие его «прорыва». Обнаружение NSE во всех органах-мишенях подчеркивает специфический характер нарушений при преэклампсии и эклампсии.
Заключение. Для практического акушерства требуется создание документов, регламентирующих применение единой терминологии, классификации, критериев оценки степени тяжести и тактики ведения женщин группы высокого риска в отношении преэклампсии и эклампсии.

Тяжелая преэклампсия и ее осложнения – одна из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.

По данным мировой литературы и ВОЗ преэклампсия развивается во 2-й половине беременности у 2–8% женщин [1–3]. Отечественная статистика частоты преэклампсии крайне вариабельна – от 13 до 28% в стационарах высокого риска [4], что лишний раз свидетельствует о нерациональной диагностике и классификации указанного осложнения беременности. Так, по официальным данным Росстат (2012 г), отмечается увеличение частоты преэклампсии за последние годы (с 11,1% в 1991 г. до 21,6% в 2005 г.), в 2010 г. частота преэклампсии составила 18,1%. Особенно обращает на себя внимание рост частоты возникновения тяжелых форм преэклампсии и эклампсии (0,19% в 1991 г., 1,44% в 2010 г.). Увеличение частоты преэклампсии можно объяснить снижением общего уровня здоровья беременных в России [5].

Частота развития судорожного приступа эклампсии значительно отличается в разных странах мира. В развитых странах Европы, в США эклампсия имеет место в 2–3 случаях на 10 000 родов, в развивающихся странах в 8–20 раз чаще (16–69 случаев на 10 000 родов). Частота эклампсии во многом зависит от возраста матери, паритета, количества плодов и гестационного срока: в 8 раз чаще эклампсия развивается в сроки до 32 недель по сравнению с гестационными сроками 37–42 недели и после родов, в 2 раза чаще судорожные приступы имеют место при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной [6].

По данным разных авторов, при развитии тяжелой преэклампсии и эклампсии в 3–25 раз возрастает риск таких осложнений, как кровоизлияния и отек головного мозга, отслойка плаценты, ДВС-синдром, HELLP-синдром, кровоизлияние и разрыв капсулы печени, отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых, острая почечная недостаточность и смерть матери [1, 6]. В последующие годы жизни у таких выживших женщин чаще регистрируются хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, кардиомиопатия, неврологические заболевания, венозная тромбэмболия [1, 7].

Смерть матери чаще всего происходит на фоне тяжелого состояния, однако прогрессирование преэклампсии от умеренной до тяжелой может быть быстрым и неожиданным. Максимальный риск смерти отмечен при развитии эклампсии до 28 недель беременности [1]. Опасность, связанную с высоким систолическим артериальным давлением, особенно в сочетании с тромбоцитопенией, как правило, недооценивают в отношении риска внутримозгового кровоизлияния [1]. Крайне важно учитывать наличие предсуществующей патологии, сопровождающейся повреждением эндотелия (хронический воспалительный процесс, васкуло- и иммунопатия, мальформация сосудов). На этом фоне появление тромбоцитопении и внезапные изменения артериального давления являются высоким риском церебральных осложнений у женщин с преэклампсией [1].

Эклампсия сопряжена с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальная смертность при тяжелых формах преэклампсии достигает 25–30‰. Ранняя неонатальная смертность по данным разных авторов составляет в среднем 7,5 на 1000 живорожденных [6]. Другие неблагоприятные исходы для новорожденных включают критически ранние преждевременные роды до 28 недель беременности (отношение шансов (ОШ) 5,6, 95% доверительный интервал (ДИ) 4,5–7,0), ранние преждевременные роды – в 29–33 недели беременности (ОШ 4,6, 95% ДИ 4,1–5,2), респираторный дистресс-синдром (ОШ 5,1, 95% ДИ 4.1–6.3), перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОШ 2,8, 95% ДИ 2,4–3,2), малый для гестационного срока вес новорожденных (ОШ 2,6; 95% ДИ 2,3–3,0), сепсис (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,7–3,4), неонатальные судороги (ОШ 2,2, 95% ДИ 1,3–3,8) и длительное пребывание в стационаре (в 2 раза выше, чем новорожденные от матерей без преэклампсии) [6].

Дети, родившиеся у матерей с преэклампсией, особенно маловесные, не соответствующие гестационному сроку, имеют повышенный риск развития раннего атеросклероза, инсульта, ишемической болезни сердца и метаболического синдрома во взрослой жизни [8, 9].

Проведенные в последние годы мультицентровые исследования определили факторы высокого риска развития тяжелой преэклампсии и эклампсии. К ним относятся: возраст матери старше 40 и моложе 18 лет, первая беременность (ОШ 2,3, 95% доверительный интервал 2,0–2,6), предсуществующие болезни сердца и сосудов (ОШ 4,8, 95% ДИ 2.9–7.3), системная красная волчанка (ОШ 2,9 при 95% ДИ 1.1–8.0), артериальная гипертензия (ОШ 2,3, 95% ДИ 2,0–2,7), преждевременная отслойка плаценты в анамнезе (ОШ 2,2, 95% ДИ 1,6–3,0), сахарный диабет (ОШ 1,5, 95% ДИ 1,2–1,8) и хронические инфекции мочевыводящих путей (ОШ 1,5, 95% ДИ 1,1–2,2) [6]. Кроме того, в последние годы документально зафиксирован рост числа женщин группы высокого риска в отношении преэклампсии и эклампсии после ЭКО, с наличием поликистозных яичников, гиперстимуляции яичников, с нейроэндокринным бесплодием [5].

Этиология и патофизиология преэклампсии в настоящее время ост...

Сидорова И.С., Милованов А.П., Никитина Н.А., Бардачова А.В., Рзаева А.А.