Тяжелые цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN II-III/преинвазивный рак) и микрокарцинома шейки матки у беременных

Цель исследования. Сравнение клинико-морфологических и вирусологических характеристик тяжелых эпителиальных повреждений и микрокарциномы шейки матки у беременных и небеременных, изучение исходов заболевания и беременности, оценка прогноза.
Материалы и методы. В исследование были включены 36 беременных женщин с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (CIN), в том числе 7 больных с CIN II, 23 больные с CIN III/CIS и 6 больных микроинвазивным раком шейки матки, а также 248 небеременных женщин с теми же диагнозами. Был проведен сравнительный анализ клинического течения болезни на основании данных цитологического, вирусологического, кольпоскопического и гистологического исследований, результатов лечения и наблюдения.
Результаты исследования. У всех больных выявлены сочетание эпителиальных повреждений разной степени и кольпоскопические изменения, вирусная нагрузка была достоверно большей у беременных женщин. Прогрессивная гравидарная эктопия способствовала гипердиагностике предполагаемой степени CIN. Результаты гистологического исследования материала послеродового вмешательства совпали с биопсией во время беременности у 44,4%, степень повреждений была меньше у 22,2% и больше - у 33,4%. Из 36 женщин 33 благополучно доносили беременность. Средний срок наблюдения больных составил 26 мес. Все больные живы, без рецидива CIN и рака шейки матки. Дети развиваются нормально.
Заключение. При CIN II–III, включая преинвазивный рак, донашивание беременности не ухудшает прогноз заболевания. Направленные биопсии под кольпоскопическим контролем безопасны и целесообразны для определения степени повреждения, показаны при подозрении на тяжелые степени CIN и инвазию, однако в других случаях также допустимы. При обнаружении микроинвазивного процесса возможна отсрочка лечения до родоразрешения кесаревым сечением.

Тяжелые цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) – CIN II–III, в их числе преинвазивный рак (CIS – carcinoma in situ), а также микроинвазивный рак шейки матки (РШМ) встречаются часто и преимущественно у женщин детородного возраста. В мире ежегодно выявляется 10 млн больных CIN III/CIS, т. е. в 20 раз больше, чем инвазивным раком [14]. CIN как этапы развития РШМ выявляют у 1% беременных [9, 13], а аномальные картины в мазках – у 5% [2].

Организованный скрининг CIN и РШМ в России практически отсутствует, но наступившая беременность служит поводом для обращения к врачу и обследования в общем числе и тех женщин, которые не наблюдались у гинеколога. При цитологическом исследовании мазков выявляют эпителиальные повреждения, в скарификате цервикального канала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаруживают вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). Кроме того, при беременности зона трансформации открывается полностью, что способствует визуализации ранее скрытых повреждений и увеличивает чувствительность как кольпоскопического, так и цитологического исследования. В силу этих обстоятельств выявление CIN или микрокарциномы шейки матки при беременности – закономерно частое явление [5, 10, 13].

Обнаружение во время беременности тяжелых интраэпителиальных повреждений и РШМ приводит к ряду сложных диагностических, психологических и нравственных проблем. У абсолютного большинства пациенток заболевание обнаруживается на субклиническом уровне, без видимой опухоли при обращении в женскую консультацию с желанной беременностью. Остается неясным вопрос о последовательности и сроках не только лечебных, но и диагностических мероприятий – предпринимать ли их во время или после окончания беременности. Особенно остро ситуация складывается в I триместре, так как впереди долгий период ожидания при невозможности полностью исключить инвазивный процесс, а современные социальные установки легко допускают прерывание
беременности. Кроме того, существует мнение (не подтвержденное, впрочем, большинством современных исследований), что физиологическая иммуносупрессия, сопровождающая беременность, приводит к бурной прогрессии эпителиальных повреждений с развитием инвазивного рака. Многие практические врачи оказываются во власти подобных предубеждений и настраивают пациенток на прерывание беременности для скорейшего выявления степени повреждения и лечения.

Настоящее исследование посвящено трудным вопросам ведения беременных больных с тяжелыми CIN и микрокарциномой и особенностям клинического течения заболевания в данной группе.

Цель исследования – сравнить клинико-морфологические и вирусологические характеристики тяжелых эпителиальных повреждений и микрокарциномы шейки матки у беременных и небеременных, изучить исходы заболевания и беременности, оценить прогноз.

Материал и методы исследования‹ ‡ Œ

В исследование были включены 36 женщин, обратившихся в поликлинику РОНЦ в 2006–2010 гг. с CIN II–III, преинвазивным и микроинвазивным раком, выявленными во время желанной беременности при обследовании в женских консультациях и не согласившихся с предложенным прерыванием беременности. Больные не имели видимых признаков новообразования шейки матки. Всем пациенткам первично выполнялись цитологическое, кольпоскопическое с видеорегистрацией (кольпоскоп Leisegang, 3MV, рабочая видеостанция врача), вирусологическое (ПЦР ВПЧ с определением типа вируса и полуколичественное определение вирусной нагрузки методом гибридного захвата, Digene НС2 High-Risk HPV DNA Test, Qiagen, Inc. Gaithersburg) и гистологическое исследования.

Кольпоскопический и цитологический контроль проводили каждые 2–3 мес, повторное полное обследование ‒ через 6–8 нед после родов или окончания беременности с последующим хирургическим лечением и окончательным морфологическим подтверждением диагноза (биопсии, петлевые эксцизии и конизации выполняли с помощью аппаратов «Фотек» и «Сургитрон»).

Контрольную группу составили 248 небеременных пациенток из той же возрастной группы с CIN II–III, преинвазивным и микроинвазивным раком, со сходным распределением по степеням повреждений, также наблюдавшихся и получавших лечение в поликлинике РОНЦ, отобранных методом свободной выборки и обследованных аналогичными методами.

†„ ŒРезультаты исследования и обсуждение €

Анамнестические данные и окончательный диагноз больных обеих групп сходны и представлены в табл. 1. Следует отметить, что как в группе беременных, так и в контрольной группе у всех больных в зоне трансформации обнаружено сочетани...

Короленкова Л.И., Брюзгин В.В.