У пациента HBsAG. Тактика действий врача

В статье обсуждаются вопросы ведения пациентов с предполагаемым диагнозом хронического гепатита В. При обследовании используются биохимические (АЛТ) и вирусологические (ДНК HBV, HBsAg, HBeAg и др.) тесты с выполнением в ряде случаев биопсии печени. Основным методом количественного определения ДНК HBV в сыворотке крови является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Лечение пациентов проводится в соответствии с международным стандартом. Выбор лекарственного средства для конкретного больного осуществляется индивидуально, с учетом клинических особенностей заболевания, прогнозируемой эффективности, продолжительности вирусологического ответа, частоты развития резистентности, спектра побочных эффектов и стоимости лечения.

Клиническое наблюдение

Больная Е. 36 лет госпитализирована в клинику по поводу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При исследовании показателей крови обнаружен HBsAg. Эпидемиологический анамнез не отягощен, давность и путь инфицирования неизвестны, уровень АЛТ сыворотки крови составляет 14 ед/л (нормальное значение – 20–40 ед/л), функция печени сохранена, признаки портальной гипертензии отсутствуют.

Представленная ситуация часто встречается в клинической практике. Обнаружение HBsAg у пациента требует последовательных действий, в результате которых врач сможет определить форму инфекции вирусом гепатита В (HBV) у конкретного больного и выбрать правильную тактику его ведения.

Клиническое обследование пациента с предполагаемым диагнозом хронического гепатита В включает следующие мероприятия:

• подтверждение диагноза
• определение степени активности (тяжести воспаления) и стадии заболевания (слабый, умеренный или выраженный фиброз)
• решение вопроса о необходимости противовирусного лечения

В стандартной практике для решения этих задач выполняется физикальное обследование пациента параллельно с анализом истории заболевания и рядом лабораторных и инструментальных тестов. Привычные для нас биохимические показатели, такие как аланинаминотрасфераза (АЛТ), служат суррогатными маркерами активности заболевания (повреждения печени) и обычно хорошо коррелируют с гистологической картиной. Однако эти тесты не всегда надежны, поэтому пациентам рекомендуется выполнение биопсии печени, которая представляет собой полезный вспомогательный диагностический тест. Другие биохимические параметры, такие как сывороточный альбумин, билирубин, протромбиновое время, отражают функциональную активность печени и более четко коррелируют со стадией болезни (т. е. со степенью выраженности фиброза по гистологическим данным).

Исследование серологических тестов для определения антигенов вируса гепатита В (HBsAg и HBeAg) и антител (anti-HBs, anti-HBc IgM и IgG, anti-HВe) к нему представляет собой рутинную лабораторную процедуру в построении диагноза хронического гепатита В (ХГВ). Кроме того, нужно помнить, что для правомочности термина “хронический” необходимо присутствие HBsAg в сыворотке крови не менее 6 месяцев.

Наиболее надежным тестом исследования вирусной репликации является количественное определение ДНК HBV в сыворотке крови пациента методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), предпочтение отдается методу ПЦР в реальном времени (real-time PCR). Нет единогласного соглашения о том, какой уровень вирусной нагрузки служит показанием к назначению противовирусного лечения. Более того, единица измерения вирусной нагрузки должна быть стандартизована и сопоставима при исследовании этого показателя в различных лабораториях. В настоящее время рекомендуется измерять уровень ДНК HBV в международных единицах (МЕ). Одна МЕ эквивалентна приблизительно 5,6 копий/мл.

На основании биохимических, вирусологических и гистологических параметров пациенты с ХГВ распределяются на пять категорий (табл. 1). Представленная классификация является фундаментом для выбора лечебной тактики.

Наиболее серьезным обоснованием необходимости оценки вирусной нагрузки в широкой клинической практике служат полученные к настоящему времени данные о том, что этот показатель представляет собой независимый фактор риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и цирроза печени (ЦП).

В этом аспекте следует отметить проспективное когортное исследование, выполненное Chen CJ и соавт. [1], в котором изучалось взаимоотношение между уровнем ДНК HBV в сыворотке крови и риском развития ГЦК. Когорту составили жители семи тайваньских городов. Согласно критериям включения (положительный HBsAg, отсутствие anti-HCV и признаков ГЦК на момент включения в исследование), были отобраны 3653 пациента, не получавших противовирусного лечения в течение периода наблюдения (1991–2004 гг., в среднем – 11,4 года). За это время было зафиксировано всего 164 впервые выявленных случая ГЦК. Методом унивариантного анализа выделены факторы р...

!-->

М.В. Маевская