Ультраминиперкутанная нефролитотрипсия в лечении камней почек

Введение. Чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия (ПНЛ) является рекомендованным методом оперативного лечения при камнях почек размером более 2 см. Тенденции развития современной урологии привели к появлению менее травматичного способа лечения нефролитиаза – минимально инвазивной ПНЛ. Изучение возможностей одного из современных вариантов минимально инвазивной ПНЛ – ультрамини-ПНЛ – в лечении нефролитиаза стало целью настоящей работы.
Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов (ср. возраст – 45,6±7,2 года) с наличием изолированного конкремента почки размером до 2,0 см либо нескольких камней общим размером до 2,5 см, у которых было выявлено всего 77 камней почек, 6 из них имели размер 10 мм, 51 камень – 11–15 мм и 20 камней размером 16–20 мм. У 45% пациентов были диагностированы изолированные камни лоханки, у 28,3% определено сочетание камней лоханки и нижней чашечки. Все больные подверглись ультрамини-ПНЛ с использованием нефроскопа размером 7,5 Ch и операционного тубуса размером 12 Fr.
Результаты. Средняя продолжительность оперативного вмешательства с момента пункции чашечно-лоханочной системы почки до установки нефростомического дренажа составила 65,4 мин. Полное освобождение почек от конкрементов после однократно выполненной ультрамини-ПНЛ было отмечено в 80% наблюдений. Нефростомический дренаж удален на 2–3-и сутки. Общий послеоперационный койко-день в среднем составил 5,1 суток. Самым распространенным осложнением было послеоперационное обострение пиелонефрита, купированное консервативными мероприятиями (у 13,3 % больных). Ни одного случая послеоперационного кровотечения, сопровождавшегося падением гемоглобина крови и необходимостью переливания компонентов крови, отмечено не было.
Заключение. Высокая эффективность ультрамини-ПНЛ при малой частоте осложнений позволяет с успехом использовать метод в лечении нефролитиаза у широкого контингента больных.

Введение. Широкое распространение мочекаменной болезни (МКБ), часто поражающей людей молодого трудоспособного возраста, определяет актуальность разработок новых эффективных и малоинвазивных способов лечения, способствующих ранней реабилитации пациентов.

Согласно современным рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), основной точкой приложения перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) являются камни почек размером более 2 см. При камнях меньшего размера предпочтение отдается дистанционной либо ретроградной трансуретральной нефролитотрипсии как менее травматичным оперативным методикам [1].

В то же время для достижения максимального эффекта при дезинтеграции камней почек путем дистанционной литотрипсии (ДЛТ) нередко требуется несколько повторных сеансов, а процесс самостоятельного отхождения фрагментов вообще оказывается непредсказуемым, что увеличивает сроки пребывания в стационаре, продолжительность лечения больных, снижая их трудоспособность. Также в ряде случаев ДЛТ сопряжена с риском обструктивных осложнений и необходимостью применения ряда дополнительных процедур (чрескожная пункционная нефростомия, катетеризация и стентирование верхних мочевых путей), что также может осложнять лечение и увеличивать его продолжительность [2].

Выполнение ригидной трансуретральной нефролитотрипсии лимитировано камнями, локализующимися в основном в лоханке и верхней группе чашечек почки. Использование гибких уретеропиелоскопов хотя и позволяет достигать камень почки практически любой локализации (ограничения чаще всего связаны с камнями нижних чашечек, находящихся под очень острым углом к оси мочеточника), но длительность операции и необходимость применения дорогостоящего оборудования (фиброуретеропиелоскопы, гольмиевый лазер и др.) и одноразового расходного материала (мочеточниковые бужи с кожухами, нитиноловые корзинки различных конструкций) в определенной степени ограничивают применение данного метода лечения. Кроме того, любая трансуретральная нефролитотрипсия требует непрерывной ирригации с созданием высокого внутрилоханочного давления для адекватной визуализации, что повышает риск пиеловенозных рефлюксов и обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде – особенно при работе без мочеточниковых кожухов [3].

Стандартная ПНЛ, при которой производится расширение (дилатация) пункционного хода до диаметра 26–34 Fr для работы нефроскопами диаметром 24–26 Fr, сопряжена с риском осложнений, наиболее опасное из которых – кровотечение, требующее переливания компонентов крови, а иногда и экстренной ревизии почки. Частота кровотечений во время перкутанных вмешательств может достигать 18%, несмотря на то что доступ в почку, как правило, осуществляется в бессосудистой зоне Brodel. Возникновение кровотечения чаще всего связывают с травмой почечной паренхимы во время дилатации пункционного канала до большого калибра (как бужами возрастающего размера, так и баллонным дилататором), а также с повреждением шеек чашечек при установке кожуха (тубуса нефроскопа) и маневрировании нефроскопом [4]. Все это обусловило необходимость поиска новых, более щадящих методик перкутанной хирургии при МКБ, в основном связанных с уменьшением калибра чрескожного доступа, диаметра нефроскопов и инструментов, с помощью которых осуществляют дробление камней и экстракцию фрагментов.

В 1990-е гг. появились первые миниатюрные инструменты для чрескожной хирургии почек у детей, но специально созданные педиатрические нефроскопы диаметром 17–18 Fr (рабочий канал – 5 Fr), по нашему опыту, оказались малоприменимыми для взрослых пациентов, главным образом из-за недостаточной длины и скудного инструментального обеспечения. Проводились также попытки выполнения ПНЛ через миниатюрный доступ с помощью неспециальных инструментов. Первая подобная работа была опубликована в 1997 г. M. Helal и соавт. [5], в которой авторы сообщали об успешной перкутанной нефролитоэкстракции трех камней размером 5–7 мм у 2-летнего ребенка через кожух Hickman диаметром 15 Fr (из набора для катетеризации центральных сосудов) с помощью детского цистоскопа диаметром 10 Fr. А уже в следующем году S. Jackman и соавт. представили результаты перкутанного удаления камней почек (средний размер –1,2 см) у 11 детей. Операции выполнялись с использованием более миниатюрного неспециального кожуха диаметром 11 Fr, детского цистоскопа 7 Fr и гибкого уретероскопа 9,8 Fr. Авторы впервые назвали данную операцию «мини-перк» [6]. Лишь в начале XХI в., когда во многих урологических клиниках появилась возможность активного воздействия на камень с помощью миниатюрных зондов пневматической и особенно гольмиевой лазерной литотрипсии, специальные миниатюрные нефроскопы и инструменты стали разрабатываться для перкутанной хирургии и у взрослых. Это стало предпосылкой для развития нового способа лечения камней почек, имеющего общее название «минимально инвазивная ПНЛ», хотя до настоящего времени терминологического консенсуса в литературе не достигнуто. Сначала были созданы мини-нефроскопы, приспособленные для раб...

А.Г. Мартов, С.В. Дутов, А.С. Андронов