Ультраминиперкутанная нефролитотрипсия в лечении камней почек

29.04.2016
795

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57» Департамента здравоохранения г. Москвы (главврач – к.м.н. И. А. Назарова); ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, кафедра урологии и андрологии (заведующий кафедрой – д.м.н., проф. А. Г. Мартов)

Введение. Чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия (ПНЛ) является рекомендованным методом оперативного лечения при камнях почек размером более 2 см. Тенденции развития современной урологии привели к появлению менее травматичного способа лечения нефролитиаза – минимально инвазивной ПНЛ. Изучение возможностей одного из современных вариантов минимально инвазивной ПНЛ – ультрамини-ПНЛ – в лечении нефролитиаза стало целью настоящей работы.
Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов (ср. возраст – 45,6±7,2 года) с наличием изолированного конкремента почки размером до 2,0 см либо нескольких камней общим размером до 2,5 см, у которых было выявлено всего 77 камней почек, 6 из них имели размер 10 мм, 51 камень – 11–15 мм и 20 камней размером 16–20 мм. У 45% пациентов были диагностированы изолированные камни лоханки, у 28,3% определено сочетание камней лоханки и нижней чашечки. Все больные подверглись ультрамини-ПНЛ с использованием нефроскопа размером 7,5 Ch и операционного тубуса размером 12 Fr.
Результаты. Средняя продолжительность оперативного вмешательства с момента пункции чашечно-лоханочной системы почки до установки нефростомического дренажа составила 65,4 мин. Полное освобождение почек от конкрементов после однократно выполненной ультрамини-ПНЛ было отмечено в 80% наблюдений. Нефростомический дренаж удален на 2–3-и сутки. Общий послеоперационный койко-день в среднем составил 5,1 суток. Самым распространенным осложнением было послеоперационное обострение пиелонефрита, купированное консервативными мероприятиями (у 13,3 % больных). Ни одного случая послеоперационного кровотечения, сопровождавшегося падением гемоглобина крови и необходимостью переливания компонентов крови, отмечено не было.
Заключение. Высокая эффективность ультрамини-ПНЛ при малой частоте осложнений позволяет с успехом использовать метод в лечении нефролитиаза у широкого контингента больных.

Введение. Широкое распространение мочекаменной болезни (МКБ), часто поражающей людей молодого трудоспособного возраста, определяет актуальность разработок новых эффективных и малоинвазивных способов лечения, способствующих ранней реабилитации пациентов.

Согласно современным рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), основной точкой приложения перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) являются камни почек размером более 2 см. При камнях меньшего размера предпочтение отдается дистанционной либо ретроградной трансуретральной нефролитотрипсии как менее травматичным оперативным методикам [1].

В то же время для достижения максимального эффекта при дезинтеграции камней почек путем дистанционной литотрипсии (ДЛТ) нередко требуется несколько повторных сеансов, а процесс самостоятельного отхождения фрагментов вообще оказывается непредсказуемым, что увеличивает сроки пребывания в стационаре, продолжительность лечения больных, снижая их трудоспособность. Также в ряде случаев ДЛТ сопряжена с риском обструктивных осложнений и необходимостью применения ряда дополнительных процедур (чрескожная пункционная нефростомия, катетеризация и стентирование верхних мочевых путей), что также может осложнять лечение и увеличивать его продолжительность [2].

Выполнение ригидной трансуретральной нефролитотрипсии лимитировано камнями, локализующимися в основном в лоханке и верхней группе чашечек почки. Использование гибких уретеропиелоскопов хотя и позволяет достигать камень почки практически любой локализации (ограничения чаще всего связаны с камнями нижних чашечек, находящихся под очень острым углом к оси мочеточника), но длительность операции и необходимость применения дорогостоящего оборудования (фиброуретеропиелоскопы, гольмиевый лазер и др.) и одноразового расходного материала (мочеточниковые бужи с кожухами, нитиноловые корзинки различных конструкций) в определенной степени ограничивают применение данного метода лечения. Кроме того, любая трансуретральная нефролитотрипсия требует непрерывной ирригации с созданием высокого внутрилоханочного давления для адекватной визуализации, что повышает риск пиеловенозных рефлюксов и обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде – особенно при работе без мочеточниковых кожухов [3].

Стандартная ПНЛ, при которой производится расширение (дилатация) пункционного хода до диаметра 26–34 Fr для работы нефроскопами диаметром 24–26 Fr, сопряжена с риском осложнений, наиболее опасное из которых – кровотечение, требующее переливания компонентов крови, а иногда и экстренной ревизии почки. Частота кровотечений во время перкутанных вмешательств может достигать 18%, несмотря на то что доступ в почку, как правило, осуществляется в бессосудистой зоне Brodel. Возникновение кровотечения чаще всего связывают с травмой почечной паренхимы во время дилатации пункционного канала до большого калибра (как бужами возрастающего размера, так и баллонным дилататором), а также с повреждением шеек чашечек при установке кожуха (тубуса нефроскопа) и маневрировании нефроскопом [4]. Все это обусловило необходимость поиска новых, более щадящих методик перкутанной хирургии при МКБ, в основном связанных с уменьшением калибра чрескожного доступа, диаметра нефроскопов и инструментов, с помощью которых осуществляют дробление камней и экстракцию фрагментов.

В 1990-е гг. появились первые миниатюрные инструменты для чрескожной хирургии почек у детей, но специально созданные педиатрические нефроскопы диаметром 17–18 Fr (рабочий канал – 5 Fr), по нашему опыту, оказались малоприменимыми для взрослых пациентов, главным образом из-за недостаточной длины и скудного инструментального обеспечения. Проводились также попытки выполнения ПНЛ через миниатюрный доступ с помощью неспециальных инструментов. Первая подобная работа была опубликована в 1997 г. M. Helal и соавт. [5], в которой авторы сообщали об успешной перкутанной нефролитоэкстракции трех камней размером 5–7 мм у 2-летнего ребенка через кожух Hickman диаметром 15 Fr (из набора для катетеризации центральных сосудов) с помощью детского цистоскопа диаметром 10 Fr. А уже в следующем году S. Jackman и соавт. представили результаты перкутанного удаления камней почек (средний размер –1,2 см) у 11 детей. Операции выполнялись с использованием более миниатюрного неспециального кожуха диаметром 11 Fr, детского цистоскопа 7 Fr и гибкого уретероскопа 9,8 Fr. Авторы впервые назвали данную операцию «мини-перк» [6]. Лишь в начале XХI в., когда во многих урологических клиниках появилась возможность активного воздействия на камень с помощью миниатюрных зондов пневматической и особенно гольмиевой лазерной литотрипсии, специальные миниатюрные нефроскопы и инструменты стали разрабатываться для перкутанной хирургии и у взрослых. Это стало предпосылкой для развития нового способа лечения камней почек, имеющего общее название «минимально инвазивная ПНЛ», хотя до настоящего времени терминологического консенсуса в литературе не достигнуто. Сначала были созданы мини-нефроскопы, приспособленные для раб...

Список литературы

1. Turk C., Knoll T., Petrik A. et al. Guidelines on Urolithiasis. EAU Guidelines, 2015, March: 71 p.

2. Martov A.G., Penyukova I.V., Moskalenko S.A., Penyukov V.G., Penyukov D.V, Balykov I.S. Extracorporeal shock-wave lithotripsy of kidney stones of inferior calyceal group. Urologiшa. 2013;3:10–18. Russian (Мартов А.Г., Пенюкова И.В., Москаленко С.А., Пенюков В.Г., Пенюков Д.В, Балыков И.С. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней нижней группы чашечек почки. Урология. 2013;3:10–18).

3. Doizi S., Letendre J., Bonneau C., Gil Diez de Medina S., Traxer O. Comparative study of the treatment of renal stones with flexible ureterorenoscopy in normal weight, obese, and morbidly obese patients. Urology. 2015;85(1):38–44.

4. Michel M.S., Trojan L., Rassweiler J.J. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2007;51(4):899–906.

5. Helal M., Black T., Lockhart J., Figueroa T. The Hickman peel-away sheath: alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 1997;11:171–172.

6. Jackman S.V., Domico S.G., Cadeddu J.A., Bishoff J.T., Kavoussi L.R., Jarrett T.V. The mini-perc technique: a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy. World J. Urol. 1998;16:371–374.

7. De S., Autorino R., Kim F.J., Zargar H., Laydner H., Balsamo R., Torricelli F.C., Di Palma C., Molina W.R., Monga M., De Sio M. Percutaneous nephrolithotomy versus intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur. Urol. 2015;67:125–137.

8. Nagele U., Schilling D., Anastasiadis A.G., Walcher U., Sievert K.D., Merseburger A.S., Kuczyk M., Stenzl A. Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (MIP). Urologe A. 2008;47(1066):8–73.

9. Kukreja R.A., Desai M.R., Sabnis R.B., Patel S.H. Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy: Does it matter? J Endourol. 2002;16:221–224.

10. Wickham J.E.A., Miller R.A. Percutaneous renal surgery: Churchill Livinstone. Edinburg, London, Melbourne, New York. 1983. 161 p.

11. Monga M., Oglevie S. Minipercutaneous nephrolithotomy. J. Endourol. 2000;14:419–421.

12. Lahme S., Bichler K.H., Strohmaier W.L., Gotz T. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones. Eur Urol. 2001;40:619–624.

13. Abdelhafez M.F., Bedke J., Amend B., Elganainy E., Aboulella H., Elakkad M., Nagele U., Stenzl A., Schilling D. Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy as an effective and safe procedure for large renal stones. BJU Int. 2012;110:1022–1026.

14. Desai J., Zeng G., Zhao Z., Zhong W., Chen W., Wu W. A novel technique of ultramini-percutaneous nephrolithotomy: Introduction and an initial experience for treatment of upper urinary calculi less than 2 cm. Biomed Res Int. 2013;2013:790–793.

15. Shah A.K., Xu K., Liu H., Huang H., Lin T., Bi L., Jinli H., Fan X., Shrestha R., Huang J. Implementation of Ultramini Percutaneous Nephrolithotomy for Treatment of 2–3cm Kidney Stones: A Preliminary Report. J. Endourology. 2015;29(11):1231–1236.

16. Desai J., Solanki R. Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy (UMP): One more armamentarium. BJU Int. 2013;112:1046–1049.

17. Giusti G., Piccinelli A., Taverna G., Benetti A., Pasini L., Corinti M., Teppa A., Zandegiacomo de Zorzi S., Graziotti P. Miniperc? No, thank you! Eur Urol. 2007;51:810–815.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: С. В. Дутов– к.м.н.; e-mail: hammerwise@gmail.com

Сведения об авторах:
Мартов А.Г. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, заведующий урологическим отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57» Департамента здравоохранения
г. Москвы; e-mail: martovalex@mail.ru
Дутов С.В. – к.м.н., врач-уролог урологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57» Департамента здравоохранения г. Москвы; e-mail: hammerwise@gmail.com
Андронов А.С. – к.м.н., врач-уролог урологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57» Департамента здравоохранения г. Москвы, ассистент кафедры урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь