Акушерство и Гинекология №6 / 2022
Ультразвуковая оценка состоятельности рубца на матке в родах
1) ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ростов-на-Дону, Россия;
2) ООО «Клиника профессора Буштыревой», Ростов-на-Дону, Россия
Актуальность: Страх ведения влагалищных родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения чаще всего ассоциирован с разрывом матки. Невозможность прогностической оценки морфологической полноценности рубца и его способности к растяжению с началом родовой деятельности диктует необходимость обмена опытом по ведению влагалищных родов с рубцом на матке.
Материалы и методы: Проведено проспективное исследование, в котором приняли участие 41 беременная женщина с рубцом на матке после одного кесарева сечения. У всех женщин планировалось ведение родов влагалищным путем. Состоятельность рубца на матке оценивалась клинически и с помощью УЗИ с началом родовой деятельности.
Результаты: 26 женщин родили влагалищным путем, 15 женщин повторно прооперированы. Показания к повторному кесареву сечению: аномалии родовой деятельности (n=7), клинически узкий таз (n=4), угроза несостоятельности рубца на матке (n=4). Интраоперационно у 11 пациенток рубец на матке был состоятельным, у 4 пациенток была обнаружена несостоятельность рубца, представленная неполным разрывом матки (n=2) и расползанием матки по рубцу (n=2). В статье описаны 4 клинические ситуации с установленной несостоятельностью рубца.
Заключение: Причины неудачной попытки влагалищных родов после кесарева сечения не всегда связаны с несостоятельностью рубца. Чаще всего рубцы интраоперационно оказываются состоятельными. Ультразвуковую оценку состоятельности рубца у женщин, планирующих влагалищные роды, целесообразно проводить с началом родовой деятельности.
Роды через естественные родовые пути после первого кесарева сечения (КС) безопасны для большинства женщин [1–7]. Страх ведения влагалищных родов при наличии рубца на матке, как и неудачная попытка влагалищных родов при наличии рубца на матке чаще всего ассоциированы с разрывом матки. Однако, по данным мирового опыта, реализуется разрыв матки лишь в 0,2–0,5% случаях [3–5]. Ведение консервативных родов с рубцом на матке в условиях развернутой операционной указывает на то, что тактика ведения может поменяться в любую минуту; резервные возможности рубца непредсказуемы. Совершенно очевидным является учет всех факторов, влияющих на заживление рубцовой ткани миометрия после первого КС при подборе идеального кандидата для влагалищных родов с рубцом на матке [2]. Однако важно подчеркнуть, что состоятельность рубца на матке до наступления родовой деятельности является лишь потенциальной. Широко используемая в настоящее время оценка состоятельности рубца на матке по данным ультразвукового исследования (УЗИ) во время беременности дает лишь визуальную оценку.
Зачастую акушер-гинеколог опасается разрыва матки и работает на опережение. Решение о проведении интранатального КС принимается при малейшем подозрении на несостоятельность рубца на матке – появлении локальной болезненности в области рубца. Кровянистые выделения из половых путей могут отсутствовать, плод по данным кардиотокографии (КТГ) может не страдать. Результат – новорожденный с высокими баллами по шкале Апгар и допустимый объем интраоперационной кровопотери. Разрыва матки нет. Ключевой вопрос: что происходит с рубцом? Почему одни женщины с рубцом на матке после КС способны родить влагалищным путем, а другим требуется проведение повторного КС? Возможна ли доклиническая диагностика несостоятельности рубца на матке в родах? Довольно низкая частота влагалищных родов после КС в Российской Федерации (не более 1,5%) [6] связана, в том числе, с отсутствием полного понимания физиологии родового процесса при наличии рубца на матке; это остается острой проблемой современного акушерства. Все вышеизложенное подчеркивает необходимость обстоятельного рассмотрения оригинальных исследований, посвященных влагалищным родам при наличии рубца на матке, обзоров, метаанализов, мнения экспертов.
Цель настоящей работы: представить собственный опыт клиники по ведению влагалищных родов при наличии рубца на матке; представить клинические ситуации неудачной попытки влагалищных родов после КС, связанные с несостоятельностью рубца.
Материалы и методы
В ООО «Клиника профессора Буштыревой» в период с 2018 г. по 2022 г. проведено проспективное исследование, в котором приняла участие 41 беременная женщина с рубцом на матке после одного КС. Критерии включения: одноплодная доношенная беременность, головное предлежание плода, предыдущее КС проведено поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, состоятельный рубец на матке по данным УЗИ, локализация плаценты вне рубца на матке, отсутствие показаний для повторного КС, желание женщины родить естественным путем, спонтанное начало родовой деятельности. У всех этих женщин планировалось ведение родов через естественные родовые пути.
При поступлении в роддом состоятельность рубца на матке оценивалась клинически (пальпация области послеоперационного рубца) и с помощью УЗИ (минимальная толщина нижнего сегмента матки). УЗИ проводилось на аппарате VOLUSON E10 с применением конвексного датчика RAB 6-D и вагинального датчика RIC 6-12-D.
Статистический анализ
Сравнение медиан в группах проводилось с помощью теста Краскела–Уоллиса (попарные апостериорные сравнения производились с помощью метода Неменьи). Различия признавались статистически значимыми на уровне р<0,05. Расчеты выполнялись в R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).
Результаты
Из 41 женщины с попыткой влагалищных родов при наличии рубца на матке 26 пациенток благополучно родили через естественные родовые пути, 15 – выполнено повторное КС.
Показаниями к повторному интранатальному КС послужили: аномалии родовой деятельности (n=7), клинически узкий таз (n=4), угроза несостоятельности рубца на матке (n=4).
При повторном КС у всех 15 женщин доступ через переднюю брюшную стенку произведен разрезом по Пфанненштилю, КС проведено в нижнем маточном сегменте. Методом обезболивания КС явилась нейроаксиальная анестезия: у 10 женщин КС проведено под эпидуральной анестезией, у 5 – под спинальной анестезией. Во время повторного КС у этих 15 женщин иссекался фрагмент рубцовой и околорубцовой ткани миометрия с целью проведения морфологического исследования. Биоматериал расправлялся на толстой бумаге, фиксировался в 10% забуференном нейтральном формалине в течение 48–72 ч, после рутинной проводки заливался в парафин; гистологические срезы толщиной не более 3 мкм окрашивались гематоксилином-эозином и по методу Ван-Гизона. Фоторегистрация гистопрепаратов выполнялась с помощью фотомикроскопа Leica1000DM (Герма...
