Ультразвуковое исследование рубца на матке после кесарева сечения в прогнозе исхода беременности

Цель. Изучение характера и времени истончения рубцов на матке после кесарева сечения (КС) у беременных при помощи ультразвукового мониторинга.
Материалы и методы. Обследованы 148 беременных в интервалы 6–12, 13–20, 21–29, 30–36 и 37–40 недель, которые были разделены на группы по исходной величине (толщине) остаточного миометрия в области рубца; изучены исходы.
Результаты. У пациенток группы А (остаточный миометрий более 3 мм) истончение рубцов происходило поздно (к 37-й неделе) и постепенно (в среднем 1 мм за триместр). Исходы: беременность доношенная – у 89,1% пациенток, до срока 30–36 недель – у 10,9% (роды через естественные родовые пути – 17,2%, КС – 82%). У пациенток группы В (остаточный миометрий 2–3 мм) беременность доношенная – 84,6%, до срока 30–36 недель – 15,4% (КС – 92,3%; КС, гистерэктомия – 7,3%). У 45,7% беременных группы С (остаточный миометрий менее 2 мм) толщина его составила менее 1 мм уже в сроке 26 недель. В данной группе отмечены высокая частота предлежания и врастания плаценты (11,3%) и неблагоприятные исходы (беременность доношенная – у 31,4%, до срока 30–36 недель – у 31,4%, до срока 22–29 недель – у 11,4% (КС – 57,7%; КС, метропластика – 8,5%; КС, гистерэктомия – 5,65%); до срока 22 недели – у 28,1% (метропластика – 22,5%, гистерэктомия – 5,65%).
Заключение. Беременные с толщиной остаточного миометрия 1 мм и менее в сроке до 26 недель беременности составляют группу крайне высокого риска и требуют особого контроля (рекомендуемые сроки УЗИ – 12, 18, 22, 26 недель беременности).

Рекомендованный ВОЗ (1985 г.) диапазон частоты абдоминального родоразрешения – 10–15% давно преодолен, и в настоящее время частота КС (исследования Эдинбургского университета, 2016 г.) составляет в странах Западной Европы – 24,5% (Италия – 38,1%); странах Северной Америки – 32%; странах Южной Америки – 41%, а в некоторых странах (Бразилия, Турция, Египет) превышает 50%. Даже в ГБУЗ МО МОНИИАГ, который последовательно отстаивает позиции естественного родоразрешения, ввиду концентрации беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерским анамнезом и осложнениями беременности, частота КС только за последние 10 лет возросла более чем на 10% (в 2009 г. – 24,9%, в 2019 г. – 35,7%; в Московской области в 2009 г. – 20,3%, в 2019 г. – 26,4%). Только в МОНИИАГ и Московской области за последние 11 лет произведено 208 443 КС. Поиски метода, который может предсказать вероятность осложнений, связанных с наличием рубца на матке после КС, становится все более актуальным, особый интерес представляет разработка протоколов для прогнозирования возможности осложнений [1, 2]. Послеродовый эндометрит, травматическое повреждение эндо- и миометрия вследствие технических сложностей в процессе КС, ишемия зон репарации в результате системных заболеваний и осложнений беременности и родов могут способствовать формированию несостоятельного шва/рубца на матке [3]. Наличие недифференцированной ДСТ также может способствовать нарушениям неоангиогенеза в рубце матки [4]. Течение беременности с рубцом на матке может осложниться такими тяжелыми осложнениями, как прерывание беременности, разрыв матки [5]. В последнее время отмечен значительный рост аномальных прикреплений и инвазий плаценты [5, 6]. Одним из основных методов оценки состояния рубца на матке при беременности является УЗИ. Среди отечественных и зарубежных авторов значительно разнятся сведения о диагностической ценности и возможностях трансвагинального и трансабдоминального УЗИ, остаются неоднозначными тактические подходы [7–11]. Учитывая значительный рост частоты абдоминального родоразрешения, изучение и систематизация знаний по вопросам диагностики (в том числе ультразвуковой) и тактики ведения пациенток с рубцом на матке после КС представляет особое значение для профилактики тяжелых и летальных осложнений и успешного завершения беременности.

Материалы и методы

Нами обследованы 148 женщин с рубцом на матке после КС на протяжении периода гестации, изучены исходы беременности и родов. Исследования проводились в интервалы 6–12, 13–20, 21–29, 30–36 и 37–40 недель беременности на аппарате VOLUSON E 10 с применением конвексного датчика C 2–9 и вагинального датчика RIC 5–9 D. С помощью экспертной оценки рубцов при первом обращении (в I триместре беременности) были сформированы три группы пациенток: А – «хороший» рубец, В – «сомнительный» рубец и С – «плохой» рубец. В качестве критериев рассматривали следующие признаки: наличие/отсутствие деформаций, «ниш» (при наличии последних их измеряли в продольном и поперечном срезе и описывали локализацию), участков втяжения со стороны серозной оболочки, жидкостных структур; наличие кровотока, измеряли толщину сохранного (остаточного) миометрия в области рубца. При отсутствии деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки или сохранном миометрии в зоне рубца более 3 мм (в I триместре), а также наличии кровотока рубец на матке считали состоятельным. В результате экспертной оценки были сформированы три группы:

• группа А – 64 наблюдения – «хороший» рубец – сохранный (остаточный) миометрий в зоне рубца 3 мм и более, наличие кровотока;
• группа В – 13 наблюдений – «сомнительный» рубец – сохранный (...

Земскова Н.Ю., Чечнева М.А., Петрухин В.А., Лукашенко С.Ю.