Ультразвуковое исследование в родах: возможности и перспективы

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.9.15-23

30.09.2019
204

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)», Москва, Россия

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, касающийся особенностей использования ультразвукового исследования (УЗИ) в родах с целью определения положения плода, вставления головки плода, УЗ-признаков благоприятного исхода родов через естественные родовые пути и прогнозирования оперативного родоразрешения. Приведены исследования, касающиеся современных протоколов применения УЗИ в различных клинических ситуациях, связанных с высокой вероятностью развития клинического несоответствия головки плода и таза матери, затрудненных влагалищных оперативных родов (вакуум-экстракция, акушерские щипцы), а также возможностей оценки матки в раннем послеродовом периоде.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) зарекомендовало себя как эффективный, точный и объективный метод диагностики в акушерстве и гинекологии. Снижение перинатальной смертности в последние годы в значительной степени обусловлено широким внедрением в клиническую практику УЗ-методов оценки состояния плода и связанной с этим ранней диагностикой различных аномалий развития плода, особенностей его функционального состояния и своевременной разработкой тактики ведения беременных. Помимо эхографического определения динамики формирования системы мать-плацента-плод, диагностики пороков развития, детальной оценки анатомии плода с выявлением маркеров хромосомной патологии, допплерометрии кровотока в сосудах маточно-плацентарной системы, в последнее время важным представляется УЗИ в родах, проводимое для решения различных клинических ситуаций [1–4].

В последние годы особую актуальность получило определение положения и позиции плода для прогнозирования исхода родов, формирования клинического несоответствия таза матери и головки плода, возможности применения с благоприятным исходом влагалищных родоразрешающих операций [3, 4]. Традиционно оценка положения и позиции плода проводится с помощью приемов Леопольда и вагинального исследования, которые очень субъективны и зависят от опыта врача [4]. Современные исследования предоставляют информацию о высокой частоте ошибок при определении положения головки плода с помощью вагинального исследования по сравнению с УЗИ [5–9]. По данным литературы, оценка положения головки плода с помощью вагинального исследования была достоверной в 31,28% случаев в первом периоде родов и в 65,7% – во втором [1]. Совпадение результатов оценки положения плода с помощью вагинального исследования с УЗИ составило 35% в первом и 70% – во втором периоде родов [6]. Кроме того, УЗИ и вагинальное исследование одинаково эффективны для оценки степени раскрытия шейки матки [6, 8]. Использование УЗИ в родах позволит повысить точность правильного определения позиции головки плода, а также снизить риск инфицирования, особенно при преждевременном разрыве плодных оболочек [10, 11].

В работе P. Rozenberg et al. [5] было установлено, что для обучения студента определению положения головки с помощью вагинального исследования требуется самостоятельно обследовать 82 пациентки для достижения минимального уровня ошибок, а с помощью трансабдоминального УЗИ – 32.

Согласно рекомендациям Международной организации ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (2018) [4], показаниями для УЗИ в родах являются:

  • слабость родовой деятельности или ее прекращение в первом периоде родов;
  • слабость родовой деятельности или ее прекращение во втором периоде родов;
  • определение положения и предлежания головки плода перед влагалищными родоразрешающими операциями;
  • необходимость объективной оценки неправильного предлежания плода.

При УЗИ необходимо оценить следующие параметры [4]:

  • жизнеспособность плода и частоту его сердечных сокращений;
  • положение (косое, поперечное) и предлежание (головное, тазовое) плода;
  • измерение затылочно-позвоночного угла [3];
  • наличие плаценты между предлежащей частью и шейкой матки.

Во втором периоде родов необходимо определение дополнительных показателей во время схваток и в паузах между ними (в состоянии покоя), особенно перед влагалищными родоразрешающими операциями:

  • угол прогрессии (AoP) – это угол между длинной осью лобкового симфиза и линией, опущенной по касательной от нижнего края симфиза к головке плода;
  • направление (вектор) головки плода (HD) относительно лобкового симфиза (рис. 1);
  • расстояние между головкой плода и промежностью (HPD) (рис. 2);
  • срединный угол (MLA) – это угол между срединной линией головки плода и прямым размером таза женщины (рис. 3) [4].

УЗИ в первом периоде родов

Неправильные положения и предлежания нередко встречаются в современном акушерстве и могут иметь неблагоприятные клинические последствия как для матери, так и для плода. Точное определение положения и предлежания плода важно в первую очередь для выбора оптимального метода родоразрешения [12].

Ультразвуковые признаки затылочного предлежания при трансабдоминальном сканировании:

  • при переднем виде спереди визуализируются затылочная кость, мозжечок и таламус; сзади – полость прозрачной перегородки, лобная кость, теменная кость, носовая кость, орбиты, глазодвигательные мышцы и хрусталик;
  • при поперечном положении стреловидного шва позвоночник и глаза визуализируются латерально (справа или слева), в п...

Список литературы

  1. Souka A.P., Haritos T., Basayiannis K., Noikokyri N., Antsaklis A. Intrapartum ultrasound for the examination of the fetal head position in normal and obstructed labor. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2003;13(1): 59-63.
  2. Kurjak A., Chervenak Frank A. Donald school textbook of ultrasound in obstetrics and gynecology. 4th ed. Jaypee Brothers Medical Pub., 2017.1150 p.
  3. Приходько А.М., Романов А.Ю., Баев О.Р. Ультразвуковая оценка положения головки плода в родах. Акушерство и гинекология. 2019; 3: 5-9.
  4. Ghi T., Eggebø T., Lees C., Kalache K., Rozenberg P., Youssef A. et al. ISUOG Practice Guidelines: intrapartum ultrasound. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018; 52(1): 128-39. https://doi.org/10.1002/uog.19072.
  5. Rozenberg P., Porcher R., Salomon L.J., Boirot F., Morin C., Ville Y. Comparison of the learning curves of digital examination and transabdominal sonography for the determination of fetal head position during labor. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008; 31(3): 332-7. https://doi.org/10.1002/uog.5267.
  6. Wiafe Y.A., Whitehead B., Venables H., Nakua E.K. The effectiveness of intrapartum ultrasonography in assessing cervical dilatation, head station and position: A systematic review and meta-analysis. Ultrasound. 2016; 24(4): 222-32.
  7. Shetty J., Aahir V., Pandey D., Adiga P., Kamath A. Fetal head position during the first stage of labor: comparison between vaginal examination and transabdominal ultrasound. ISRN Obstet. Gynecol. 2014; 2014: 314617. https://doi.org/10.1155/2014/314617.
  8. Wiafe Y.A., Whitehead B., Venables H., Dassah E.T., Eggebø T.M. Intrapartum ultrasound assessment of cervical dilatation and its value in detecting active labor. J. Ultrasound. 2018; 21(3): 233-9. https://doi.org/10.1007/s40477-018-0309-2.
  9. Ramphul M., Ooi P.V., Burke G., Kennelly M.M., Said S.A., Montgomery A.A., Murphy D.J. Instrumental delivery and ultrasound: a multicentre randomised controlled trial of ultrasound assessment of the fetal head position versus standard care as an approach to prevent morbidity at instrumental delivery. BJOG. 2014; 121(8): 1029-38. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12810.
  10. Malvasi A., Giacci F., Gustapane S., Sparic R., Barbera A., Tinelli A. Intrapartum sonographic signs: new diagnostic tools in malposition and malrotation. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 29(15): 2408-13. https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1092137.
  11. Nishimura K., Yoshimura K., Kubo T., Hachisuga T. Objective diagnosis of arrested labor on transperineal ultrasound. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2016; 42(7): 803-9. https://doi.org/10.1111/jog.12967.
  12. Pilliod R.A., Caughey A.B. Fetal malpresentation and malposition: diagnosis and management. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2017; 44(4): 631-43. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2017.08.003.
  13. Bellussi F., Ghi T., Youssef A., Salsi G., Giorgetta F., Parma D. et al. The use of intrapartum ultrasound to diagnose malpositions and cephalic malpresentations. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 217(6): 633-41. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.07.025.
  14. Phipps H., Hyett J.A., Graham K., Carseldine W.J., Tooher J., de Vries B. Is there an association between sonographically determined occipito-transverse position in the second stage of labor and operative delivery? Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2014; 93(10): 1018-24. https://doi.org/10.1111/aogs.12465.
  15. Choi S.K., Park Y.G., Lee da H., Ko H.S., Park I.Y., Shin J.C. Sonographic assessment of fetal occiput position during labor for the prediction of labor dystocia and perinatal outcomes. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 29(24): 3988-92. https://doi.org/10.3109/14767058.2016.1152250.
  16. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., ред. Акушерство. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1088 с.
  17. Ghi T., Bellussi F., Pilu G. Sonographic diagnosis of lateral asynclitism: a new subtype of fetal head malposition as a main determinant of early labor arrest. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015; 45(2): 229-31. https://doi.org/10.1002/uog.13385.
  18. Chor C.M., Poon L.C.Y., Leung T.Y. Prediction of labor outcome using serial transperineal ultrasound in the first stage of labor. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2019; 32(1): 31-7. https://doi.org/10.1080/14767058.2017.
  19. Maged A.M., Soliman E.M., Abdellatif A.A., Nabil M., Said O.I., Mohesen M.N. et al. Measurement of the fetal occiput-spine angle during the first stage of labor as predictor of the progress and outcome of labor. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2019; 32(14): 2332-7. https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1432589.
  20. Eggebø T.M., Hassan W.A., Salvesen K.Å., Lindtjørn E., Lees C.C. Sonographic prediction of vaginal delivery in prolonged labor: a two-center study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 43(2): 195-201. https://doi.org/10.1002/uog.13210.
  21. Ghi T., Bellussi F., Azzarone C., Krsmanovic J., Franchi L., Youssef A. et al. The “occiput-spine angle”: a new sonographic index of fetal head deflexion during the first stage of labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 215(1): 84. e1-7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.02.020.
  22. Ooi P.V., Ramphul M., Said S., Burke G., Kennelly M.M., Murphy D.J. Ultrasound assessment of fetal head circumference at the onset of labor as a predictor of operative delivery. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2015; 28(18): 2182-6. https://doi.org/10.3109/14767058.2014.980810.
  23. Dückelmann A.M., Bamberg C., Michaelis S.A., Lange J., Nonnenmacher A., Dudenhausen J.W., Kalache K.D. Measurement of fetal head descent using the ‘angle of progression’ on transperineal ultrasound imaging is reliable regardless of fetal head station or ultrasound expertise. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 35(2): 216-22. https://doi.org/10.1002/uog.7521.
  24. Kameyama S., Sato A., Miura H., Kumagai J., Sato N., Shimizu D. et al. Prediction of spontaneous vaginal delivery by transperineal ultrasound performed just after full cervical dilatation is determined. J. Med. Ultrason. (2001). 2016; 43(2): 243-8. https://doi.org/10.1007/s10396-015-0681-x.
  25. Мифтахутдинова Д.К., Терегулова Л.Е., Галимова И.Р. Протокол ультразвукового исследования в родах. Практическая медицина. 2015; 4: 143-6.
  26. Barbera A.F., Pombar X., Perugino G., Lezotte D.C., Hobbins J.C. A new method to assess fetal head descent in labor with transperineal ultrasound. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 33(3): 313-9. https://doi.org/10.1002/uog.6329.
  27. Marsoosi V., Pirjani R., Mansouri B., Eslamian L., Jamal A., Heidari R., Rahimi-Foroushani A. Role of ‘angle of progression’ in prediction of delivery mode. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2015; 41(11): 1693-9. https://doi.org/10.1111/jog.12798.
  28. Kalache K.D., Dückelmann A.M., Michaelis S.A., Lange J., Cichon G., Dudenhausen J.W. Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with occipitoanterior presenting fetuses: how well does the ‘angle of progression’ predict the mode of delivery? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 33(3): 326-30. https://doi.org/10.1002/uog.6294.
  29. Torkildsen E.A., Salvesen K.Å., Eggebø T.M. Prediction of delivery mode with transperineal ultrasound in women with prolonged first stage of labor. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 37(6): 702-8. https://doi.org/10.1002/uog.8951.
  30. Rivaux G., Dedet B., Delarue E., Depret S., Closset E., Deruelle P. The diagnosis of fetal head engagement: transperineal ultrasound, a new useful tool? Gynecol. Obstet. Fertil. 2012; 40(3): 148-52. https://doi.org/10.1016/j.gyobfe.2011.07.012.
  31. Ghi T., Maroni E., Youssef A., Morselli-Labate A.M., Paccapelo A., Montaguti E. et al. Sonographic pattern of fetal head descent: relationship with duration of active second stage of labor and occiput position at delivery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 44(1): 82-9. https://doi.org/10.1002/uog.13324.
  32. Yonetani N., Yamamoto R., Murata M., Nakajima E., Taguchi T., Ishii K., Mitsuda N. Prediction of time to delivery by transperineal ultrasound in second stage of labor. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017; 49(2): 246-51. https://doi.org/10.1002/uog.15944.
  33. Muramoto M., Ichizuka K., Hasegawa J., Nakamura M., Dohi S., Saito H., Nagatsuka M. Intrapartum transperineal ultrasound for evaluating uterine contraction intensity in the second stage of labor. J. Med. Ultrason. (2001). 2017; 44(1): 117-22. https://doi.org/10.1007/s10396-016-0752-7.
  34. Ghi T., Youssef A., Maroni E., Arcangeli T., De Musso F., Bellussi F. et al. Intrapartum transperineal ultrasound assessment of fetal head progression in active second stage of labor and mode of delivery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41(4): 430-5. https://doi.org/10.1002/uog.12379.
  35. Youssef A., Maroni E., Cariello L., Bellussi F., Montaguti E., Salsi G. et al. Fetal head-symphysis distance and mode of delivery in the second stage of labor. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2014; 93(10): 1011-7. https://doi.org/10.1111/aogs.12454.
  36. Bultez T., Quibel T., Bouhanna P., Popowski T., Resche-Rigon M., Rozenberg P. Angle of fetal head progression measured using transperineal ultrasound as a predictive factor of vacuum extraction failure. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016; 48(1): 86-91. https://doi.org/10.1002/uog.14951.
  37. Sainz J.A., Borrero C., Aquise A., Serrano R., Gutiérrez L., Fernández-Palacín A. Utility of intrapartum transperineal ultrasound to predict cases of failure in vacuum extraction attempt and need of cesarean section to complete delivery. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 29(8): 1348-52. https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1048680.
  38. Gilboa Y., Moran O., Kivilevitch Z., Kees S., Borkowsky T., Achiron R., Weissmann-Brenner A. Can ultrasound performed in prolonged second stage of labor predict the difficulty and success rates of operative vaginal delivery? Ultraschall Med. 2016; 37(4): 399-404. https://doi.org/10.1055/s-0034-1398831.
  39. Barak O., Levy R., Flidel O., Zaks S., Gillor M. The routine use of intrapartum ultrasound in clinical decision-making during the second stage of labor-does it have any impact on delivery outcomes? Gynecol. Obstet. Invest. 2018; 83: 9-14. https://doi.org/10.1159/000455847.
  40. Kasbaoui S., Séverac F., Aïssi G., Gaudineau A., Lecointre L., Akladios C. et al. Predicting the difficulty of operative vaginal delivery by ultrasound measurement of fetal head station. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 216(5): 507. e1-507. e9. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.01.007.
  41. Ghi T., Youssef A., Maroni E., Arcangeli T., De Musso F., Bellussi F. et al. Intrapartum transperineal ultrasound assessment of fetal head progression in active second stage of labor and mode of delivery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41(4): 430-5. https://doi.org/10.1002/uog.12379.
  42. Sainz J.A., Borrero C., Aquise A., García-Mejido J.A., Gutierrez L., Fernández-Palacín A. Intrapartum translabial ultrasound with pushing used to predict the difficulty in vacuum-assisted delivery of fetuses in non-occiput posterior position. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 29(20): 3400-5. https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1130816
  43. Sainz J.A., Borrero C., Fernández-Palacín A., Aquise A., Valdivieso P., Pastor L., Garrido R. Intrapartum transperineal ultrasound as a predictor of instrumentation difficulty with vacuum-assisted delivery in primiparous women. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2015; 28(17): 2041-7. https://doi.org/10.3109/14767058.2014.976547.
  44. Magnard C., Perrot M., Fanget C., Paviot-Trombert B., Raia-Barjat T., Chauleur C. Instrumental delivery with perineum-fetal head distance >55 MM on ultrasound. Gynecol. Obstet. Fertil. 2016; 44(2): 82-7. https://doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.12.003.
  45. Sainz J.A., García-Mejido J.A., Aquise A., Bonomi M.J., Borrero C., De La Fuente P., Fernández-Palacín A. Intrapartum transperineal ultrasound used to predict cases of complicated operative (vacuum and forceps) deliveries in nulliparous women. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96(12): 1490-7. https://doi.org/10.1111/aogs.13230.
  46. Cuerva M.J., Bamberg C., Tobias P., Gil M.M., De La Calle M., Bartha J.L. Use of intrapartum ultrasound in the prediction of complicated operative forceps delivery of fetuses in non-occiput posterior position. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 43(6): 687-92. https://doi.org/10.1002/uog.13256.
  47. Gilboa Y., Frenkel T.I., Schlesinger Y., Rousseau S., Hamiel D., Achiron R., Perlman S. Visual biofeedback using transperineal ultrasound in second stage of labor. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018; 52(1): 91-6. https://doi.org/10.1002/uog.18962.
  48. Bellussi F., Alcamisi L., Guizzardi G., Parma D., Pilu G. Traditionally vs sonographically coached pushing in second stage of labor: a pilot randomized controlled trial. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018; 52(1): 87-90. https://doi.org/10.1002/uog.19044.
  49. Diniz C.P., Araujo Júnior E., Lima M.M., Guazelli C.A., Moron A.F. Ultrasound and Doppler assessment of uterus during puerperium after normal delivery. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2014; 27(18): 1905-11. https://doi.org/10.3109/14767058.2014.882895.
  50. Krapp M., Baschat A.A., Hankeln M., Gembruch U. Gray scale and color Doppler sonography in the third stage of labor for early detection of failed placental separation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 15(2): 138-42.
  51. Krapp M., Axt-Fliedner R., Berg C., Geipel A., Germer U., Gembruch U. Clinical application of grey scale and colour Doppler sonography during abnormal third stage of labour. Ultraschall Med. 2007; 28(1): 63-6.
  52. Oba T., Hasegawa J., Sekizawa A. Postpartum ultrasound: postpartum assessment using ultrasonography. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 30(14): 1726-9. https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1223034.
  53. Fuller K.P., Feldman D.M. Ultrasound evaluation of the postpartum endometrial cavity. J. Reprod. Med. 2015; 60(1-2): 3-5.
  54. Deans R., Dietz H.P. Ultrasound of the post-partum uterus. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2006; 46(4): 345-9.
  55. Sokol E.R., Casele H., Haney E.I. Ultrasound examination of the postpartum uterus: what is normal? J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2004; 15(2): 95-9.
  56. Weissbach T., Haikin-Herzberger E., Bacci-Hugger K., Shechter-Maor G., Fejgin M., Biron-Shental T. Immediate postpartum ultrasound evaluation for suspected retained placental tissue in patients undergoing manual removal of placenta. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2015; 192: 37-40. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2015.06.004.

Поступила 14.05.2019

Принята в печать 21.06.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Игнатко Ирина Владимировна, д.м.н., член-корреспондент РАН, профессор РАН, профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)». Тел.: +7(499) 782-30-45. E-mail: iradocent@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9945-3848, Scopus Author ID: 15118951800
Адрес: 119991, Российская Федерация, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Кузьмина Татьяна Евгеньевна, к.м.н., доцент, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ
имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)». Тел.: +7 (499) 782-30-45. E-mail: tkous@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9649-5383, Scopus Author ID: 57194424476
Адрес: 119991, Российская Федерация, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Стрижаков Александр Николаевич, д.м.н., академик РАН, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)». Тел.: +7(499) 782-30-45. E-mail: kafedra-agp@mail.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7718-7465; Scopus Author ID: 7005104683
Адрес: 119991, Российская Федерация, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Силаева Татьяна Михайловна, ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)». Тел.: +7(499) 782-30-45. Е-mail: tatyana.s1laeva@yandex.ru
Адрес: 119991, Российская Федерация, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Архипова Мария Александровна, студентка 6 курса лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)». Тел.: +7 (499) 782-30-45. Е-mail: marya.arkhipova@yandex.ru
Адрес: 119991, Российская Федерация, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

Для цитирования: Игнатко И.В., Кузьмина Т.Е., Стрижаков А.Н., Силаева Т.М., Архипова М.А. Ультразвуковое исследование в родах: возможности и перспективы.
Акушерство и гинекология. 2019; 9:15-23.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.9.15-23

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь