Ультразвуковое исследование в родах: возможности и перспективы

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, касающийся особенностей использования ультразвукового исследования (УЗИ) в родах с целью определения положения плода, вставления головки плода, УЗ-признаков благоприятного исхода родов через естественные родовые пути и прогнозирования оперативного родоразрешения. Приведены исследования, касающиеся современных протоколов применения УЗИ в различных клинических ситуациях, связанных с высокой вероятностью развития клинического несоответствия головки плода и таза матери, затрудненных влагалищных оперативных родов (вакуум-экстракция, акушерские щипцы), а также возможностей оценки матки в раннем послеродовом периоде.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) зарекомендовало себя как эффективный, точный и объективный метод диагностики в акушерстве и гинекологии. Снижение перинатальной смертности в последние годы в значительной степени обусловлено широким внедрением в клиническую практику УЗ-методов оценки состояния плода и связанной с этим ранней диагностикой различных аномалий развития плода, особенностей его функционального состояния и своевременной разработкой тактики ведения беременных. Помимо эхографического определения динамики формирования системы мать-плацента-плод, диагностики пороков развития, детальной оценки анатомии плода с выявлением маркеров хромосомной патологии, допплерометрии кровотока в сосудах маточно-плацентарной системы, в последнее время важным представляется УЗИ в родах, проводимое для решения различных клинических ситуаций [1–4].

В последние годы особую актуальность получило определение положения и позиции плода для прогнозирования исхода родов, формирования клинического несоответствия таза матери и головки плода, возможности применения с благоприятным исходом влагалищных родоразрешающих операций [3, 4]. Традиционно оценка положения и позиции плода проводится с помощью приемов Леопольда и вагинального исследования, которые очень субъективны и зависят от опыта врача [4]. Современные исследования предоставляют информацию о высокой частоте ошибок при определении положения головки плода с помощью вагинального исследования по сравнению с УЗИ [5–9]. По данным литературы, оценка положения головки плода с помощью вагинального исследования была достоверной в 31,28% случаев в первом периоде родов и в 65,7% – во втором [1]. Совпадение результатов оценки положения плода с помощью вагинального исследования с УЗИ составило 35% в первом и 70% – во втором периоде родов [6]. Кроме того, УЗИ и вагинальное исследование одинаково эффективны для оценки степени раскрытия шейки матки [6, 8]. Использование УЗИ в родах позволит повысить точность правильного определения позиции головки плода, а также снизить риск инфицирования, особенно при преждевременном разрыве плодных оболочек [10, 11].

В работе P. Rozenberg et al. [5] было установлено, что для обучения студента определению положения головки с помощью вагинального исследования требуется самостоятельно обследовать 82 пациентки для достижения минимального уровня ошибок, а с помощью трансабдоминального УЗИ – 32.

Согласно рекомендациям Международной организации ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (2018) [4], показаниями для УЗИ в родах являются:

• слабость родовой деятельности или ее прекращение в первом периоде родов;
• слабость родовой деятельности или ее прекращение во втором периоде родов;
• определение положения и предлежания головки плода перед влагалищными родоразрешающими операциями;
• необходимость объективной оценки неправильного предлежания плода.

При УЗИ необходимо оценить следующие параметры [4]:

• жизнеспособность плода и частоту его сердечных сокращений;
• положение (косое, поперечное) и предлежание (головное, тазовое) плода;
• измерение затылочно-позвоночного угла [3];
• наличие плаценты между предлежащей частью и шейкой матки.

Во втором периоде родов необходимо определение дополнительных показателей во время схваток и в паузах между ними (в состоянии покоя), особенно перед влагалищными родоразрешающими операциями:

• угол прогрессии (AoP) – это угол между длинной осью лобкового симфиза и линией, опущенной по касательной от нижнего края симфиза к головке плода;
• направление (вектор) головки плода (HD) относительно лобкового симфиза (рис. 1);
• расстояние между головкой плода и промежностью (HPD) (рис. 2);
• срединный угол (MLA) – это угол между срединной линией головки плода и прямым размером таза женщины (рис. 3) [4].

УЗИ в первом периоде родов

Неправильные положения и предлежания нередко встречаются в современном акушерстве и могут иметь неблагоприятные клинические последствия как для матери, так и для плода. Точное определение положения и предлежания плода важно в первую очередь для выбора оптимального метода родоразрешения [12].

Ультразвуковые признаки затылочного предлежания при трансабдоминальном сканировании:

• при переднем виде спереди визуализируются затылочная кость, мозжечок и таламус; сзади – полость прозрачной перегородки, лобная кость, теменная кость, носовая кость, орбиты, глазодвигательные мышцы и хрусталик;
• при поперечном положении стреловидного шва позвоночник и глаза визуализируются латерально (справа или слева), в поперечном размере таза расположены мозжечок, таламус, затылочная и теменная кости [13].

<...

Игнатко И.В., Кузьмина Т.Е., Стрижаков А.Н., Силаева Т.М., Архипова М.А.