Ультразвуковые и допплерографические показатели как потенциальные предикторы перинатальной смертности при поздней форме задержки роста плода

Цель: Оценить связь ультразвуковых и допплерографических показателей и перинатальной смертности при поздней форме задержки роста плода (ЗРП).
Материалы и методы: Проведено когортное исследование с использованием сплошной выборки на базе перинатального центра Архангельской областной клинической больницы с 2018 по 2022 гг. Критериям включения соответствовали 314 женщин с подозрением на ЗРП. Оценку связи между летальными исходами в перинатальный период и ультразвуковыми и допплерографическими показателями проводили с помощью многомерного регрессионного анализа Пуассона. Рассчитывали нескорректированные и скорректированные относительные риски (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Для построения наиболее парсимоничной модели применяли метод последовательной элиминации переменных.
Результаты: В 111 случаях (35,4%) выявлена поздняя форма ЗРП, среди которых смерть в перинатальный период была зафиксирована у 17 (15,3%). Из 12 потенциальных предикторов, включенных в модель, только 5 были отобраны в финальную модель Пуассона (псевдо R2=0,44). Гестационная артериальная гипертензия (АГ) (ОР=9,3; 95% ДИ: 3,2–26,6), церебро-плацентарное отношение (ЦПО) (ОР=10,9; 95% ДИ: 3,6–32,8), варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) (ОР=13,0; 95% ДИ: 3,75–45,2) и пульсационный индекс в маточной артерии (ПИ МА) (ОР=1,2; 95% ДИ: 1,0–1,5) были связаны с повышенным риском; в то время как маловодие было связано с меньшим риском перинатальной смерти (ОР=0,4; 95% ДИ: 0,2–0,9). 
Заключение. Гестационная АГ и ВРВНК у матери, нарушение кровотока в МА, измененный показатель ЦПО по данным ультразвукового допплерографического исследования и маловодие связаны с риском летального исхода в перинатальный период при поздней форме ЗРП. Более крупные многоцентровые исследования необходимы для создания валидных прогностических моделей с достаточными уровнями чувствительности и специфичности для применения в клинической практике.

Вклад авторов: Щербакова Е.А. – обзор литературы, сбор, анализ и статистическая обработка данных, написание текста; Истомина Н.Г. – анализ данных, написание текста; Баранов А.Н. – концепция и дизайн исследования, внесение окончательной правки; Гржибовский А.М. – анализ и статистическая обработка данных, интерпретация результатов, внесение окончательной правки. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили финальную версию перед публикацией).
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Щербакова Е.А., Истомина Н.Г., Баранов А.Н., Гржибовский А.М. Ультразвуковые и допплерографические показатели как потенциальные предикторы перинатальной смертности при поздней форме задержки роста плода.
Акушерство и гинекология. 2024; 8: 79-86
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.27

Задержка роста плода (ЗРП) – патологическое состояние плода, при котором нет возможности достичь потенциала роста вследствие действия определенных факторов [1]. ЗРП возникает при 5–10% беременностей и связана с заболеваемостью и смертностью в неонатальном периоде [1, 2]. Основой патогенеза данного состояния являются плацентарная недостаточность и ухудшение гемодинамики плода [3]. Согласно клиническим рекомендациям «Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)» (2021), включающим критерии консенсуса Delphi (2016), наиболее точным методом диагностики ЗРП и дистресса плода является ультразвуковое исследование, включающее метод допплерографии с оценкой маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотоков [1]. Многие исследователи предполагают, что данные критерии являются точными для диагностики, но с их помощью невозможно прогнозировать неблагоприятные исходы [4, 5]. Таким образом, до сих пор не определены универсальные предикторы летального исхода при ЗРП.

В настоящий момент известно, что в случаях с поздней формой ЗРП вследствие длительной гипоксии кровоток в головном мозге плода усиливается, что приводит к снижению сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии (СМА) и проявлению «brain-sparing» эффекта [3]. Таким образом, показатели пульсационного индекса (ПИ) артерии пуповины (АП), СМА и маточной артерии (МА) являются основными в диагностике ЗРП. Согласно многим исследованиям, изменение отношения ПИ СМА к ПИ АП, а именно церебро-плацентарное отношение (ЦПО) является более чувствительным показателем нарушения кровотока при поздней форме ЗРП, чем показатели кровотока АП и СМА в отдельности [6]. Другие исследователи считают, что пуповинно-церебральное отношение (ПЦО) (инверсия показателя ЦПО) является более чувствительным предиктором неблагоприятных перинатальных исходов, по сравнению с ЦПО [7]. Согласно исследованию TRUFFLE (2017), существует связь показателя ПЦО плода и неврологической патологии у ребенка в будущем [8]. Тем не менее недостаточно изучены количественные ассоциации ультразвуковых допплерографических показателей совместно с клиническими данными женщин для оценки риска перинатальной смерти [9].

Цель исследования: оценить связь ультразвуковых и допплерографических показателей и перинатальной смертности при поздней форме ЗРП.

Материалы и методы

Дизайн исследования и источники данных

На базе перинатального центра Архангельской областной клинической больницы с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2022 г. было проведено проспективное когортное исследование с использованием сплошной выборки из 634 женщин с подозрением на позднюю ЗРП при беременности. Критериям включения соответствовали женщины в возрасте 18–45 лет со спонтанно наступившей одноплодной беременностью, в сроке 18+0–37+3 недель, беременность у которых протекала на фоне ЗРП; диагноз «задержка роста плода» установлен на основании консенсуса Delphi (2016). Критериями исключения служили беременность двумя и более плодами, пороки развития плода, беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий, а также отказ от участия в исследовании.

При применении вышеперечисленных критериев в исследование были включены 314 женщин, из них 111 беременных с подтвержденной поздней формой ЗРП. Все пациентки отслеживались до завершения перинатального периода. Были проанализированы летальные исходы в перинатальном периоде. Смерть плодов или новорожденных была зафиксирована врачами ультразвуковой диагностики или врачами-неонатологами. В дальнейшем, на этапе анализа когорта была разделена на 2 группы – с наличием или отсутствием перинатальной смерти. Группы сравнивались по величине (для непрерывных переменных) и частоте (категориальные переменные) потенциальных предикторов, взятых на основании результатов исследования TRUFFLE (2015) и диагностических критериев консенсуса Delphi (2016).

Все беременные с ЗРП были обследованы в полном объеме в соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ «Нормальная беременность» (2020) [10] и «Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)» (2022) [1]. Гестационная артериальная гипертензия (АГ) была диагностирована после 20 недель беременности. Критерием АГ у беременных являлись уровни систолического АД >140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >90 мм рт.ст. Измерение АД производилось на обеих руках; если получались р...

Щербакова Е.А., Истомина Н.Г., Баранов А.Н., Гржибовский А.М.