Ультразвуковые критерии рубца на матке после метропластики при врастании плаценты и использования плазмы, обогащенной тромбоцитами

Цель: Оценить эффективность применения инъекционного введения плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP) на формирование рубца на матке после метропластики у пациенток с врастанием плаценты. Материалы и методы: В слепое рандомизированное контролируемое испытание были включены 100 женщин, прооперированных в связи с врастанием плаценты с ноября 2020 по июль 2022 гг. Пациентов, удовлетворявших критериям включения, методом простой рандомизации распределяли в одну из двух групп: интервенционную (n=48), в которой было проведено интрамиометральное инъекционное введение PRP и контрольную без применения PRP (n=52). Пациентки обеих групп через 12 недель после операции были обследованы, выполнено: контрольное УЗИ согласно дельфийскому протоколу, анализ клинико-анамнестических данных и качества жизни. Результаты: Сравнение характеристик рубца показало, что частота образования ниш в интервенционной группе с PRP была достоверно меньше и составила 31,2 %, а в группе без PRP – 65,4% (p<0,001). Среднее значение остаточной толщины миометрия (RMT) в основной и контрольной группах составило 7,2 (2,95) и 4,3 (3,5) мм соответственно (p<0,001). Наибольшая ширина ниши составила 7 и 11 мм (p<0,001), наибольшая глубина – 6 и 8 мм (p=0,018) и наибольшая длина – 11 и 13 (p=0,101) мм в основной и контрольной группах, соответственно. Толщина прилегающего миометрия была сопоставимой в сравниваемых группах (p=0,143). Заключение: Результаты пилотного рандомизированного исследования показали, что интраоперационное интрамиометральное инъекционное введение PRP является эффективной методикой, улучшающей регенерацию тканей миометрия и повышающей качество формирования рубца на матке в области метропластики. Поэтому данная технология может быть предложена для использования в рутинной практике оперативного акушерства, в том числе при метропластике после врастания плаценты. Вклад авторов: Михеева А.А., Ярыгина Т.А., Шмаков Р.Г. – концепция и дизайн исследования; Михеева А.А., Ярыгина Т.А., Костюков К.В. – сбор и обработка материала, написание текста; Михеева А.А., Ярыгина Т.А. – статистическая обработка данных; Шмаков Р.Г., Рогачевский О.В., Пырегов А.В. – редактирование. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование: Исследование проводилось без дополнительного финансирования. Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено комиссией по этике биомедицинских исследований ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных. Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем. Для цитирования: Михеева А.А., Ярыгина Т.А., Шмаков Р.Г., Костюков К.В., Рогачевский О.В., Пырегов А.В. Ультразвуковые критерии рубца на матке после метропластики при врастании плаценты и использования плазмы, обогащенной тромбоцитами. Акушерство и гинекология. 2023; 3: 41-50 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.19

Проблема рубца на матке после оперативного родоразрешения в последние годы становится все более обсуждаемым вопросом, что связано с неуклонным многофакторным увеличением частоты кесарева сечения [1]. В связи с этим особенно усилился интерес к отдаленным последствиям оперативного родоразрешения, таким как: толщина остаточного миометрия (residual myometrial thickness, RMT) и образование ниши в области рубца [2, 3]. Наличие ниши и небольшой толщины остаточного миометрия связано со значительным риском развития гинекологических осложнений, таких как: аномальные маточные кровотечения, дисменорея, постменструальные кровянистые выделения, тазовые боли, бесплодие, а также большая вероятность осложнений при последующих беременностях: разрыв (расхождение рубца) на матке, предлежание и/или врастание плаценты [3, 4], внематочная беременность в рубце после кесарева сечения, угроза выкидыша и/или преждевременных родов [5]. До настоящего момента метропластика являлась методом коррекции ниши в области рубца на матке, проводимая для потенциального снижения частоты перечисленных выше осложнений, однако эффективность проводимых повторных оперативных вмешательств на матке все еще нуждается в дополнительных исследованиях [6, 7].

Актуальной темой на сегодняшний день для практического здравоохранения является разработка методик, предотвращающих развитие дефектов миометрия в области рубца [8]. Особую необходимость поиска эффективных комплексных подходов к решению проблемы ускорения регенерации тканей обуславливает, наблюдаемый во всем мире, экспоненциальный рост частоты случаев врастания плаценты в рубец на матке, при которых происходит образование маточной грыжи, полное истончение миометрия в области рубца на матке с врастанием плаценты в близлежащие органы и ткани, а также с образованием неоангиогенеза между маткой и мочевым пузырем [9, 10].

Одним из последних новых методов регенерации миометрия после кесарева сечения является инъекционное введение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (Platelet-rich plasma (PRP) в зону формирования рубца [11]. PRP производится из свежей цельной крови, эксфузию которой производят из периферической вены за 10–15 минут до операции, хранится в антикоагулянтном растворе кислотно-цитратной декстрозы во время транспортировки до центрифуги. Далее производится двухэтапное центрифугирование в ротационной угловой центрифуге и выделение готовой PRP (рис. 1).

При введении в область раны, тромбоциты активируются, и происходит их агрегация для высвобождения гранул, содержащих факторы роста: сосудистого эндотелиального фактора роста, трансформирующего фактора роста, фактора роста тромбоцитов и эпидермального фактора роста, которые регулируют миграцию клеток, их прикрепление, пролиферацию, дифференциацию и способствуют накоплению внеклеточного матрикса [12]. В настоящее время PRP широко используется в различных направлениях медицины, таких как ортопедия, офтальмология и хирургия для лечения ран и улучшения регенерации тканей.

В анализируемой литературе была выявлена эффективность PRP при хирургических вмешательствах в гинекологии и акушерстве; лечении пациенток с бесплодием, обусловленным «тонким» эндометрием и улучшении качества заживления рубцов на матке и коже после кесарева сечения [12, 13]. Исследований по влиянию PRP на регенерацию миометрия после метропластики при врастании плаценты до настоящего времени в мире не проводили.

Целью нашего исследования является оценка влияния применения инъекционного введения плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP) на формирование рубца на матке после метропластики у пациенток с врастанием плаценты.

Материалы и методы

На начальном этапе работы был проведен расчет необходимого объема выборки и определена статистическая мощность исследования. Для определения необходимого объема выборки были сделаны следующие расчеты: при предполагаемой частоте формирования ниши в области рубца у пациенток контрольной группы равной 60% и ожидаемом двухкратном снижении частоты формирования ниши у пациенток с PRP (интервенционная группа) для значений альфа-риска 5% и бета-риска 20% (статистическая мощность исследования составила 80%), был определен необходимый минимальный общий объем выборки равный 84 пациентам: по 42 женщины в основной и контрольной группах. С учетом ожидаемого выхода из исследования было рекрутировано 156 беременных.

Согласно проведенному расчету необходимого объема выборки, в слепое рандомизированное клиническое испытание, выполненное на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им акад. В.И. Кулакова» Минздрава России с 2020 по 2022 гг., было включено 156 пациенток. Из них исключены из исследования на первом этапе 40 женщин: 35 не соответствовали критериям включения и 5 отказались от участия.

Критериями включения в исследование были: возраст пациенток 18–45 лет, рубец на матке после предыдущего кесарева сечения, врастание плаценты, выявленное при ультразвуковом иссле...

Михеева А.А., Ярыгина Т.А., Шмаков Р.Г., Костюков К.В., Рогачевский О.В., Пырегов А.В.