Клиническая Нефрология №5-6 / 2012
Умеренные когнитивные расстройства при хронической болезни почек: клинико-патогенетические особенности, факторы риска, лечение
ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздрава России, Москва
Обсуждаются взаимосвязи хронической болезни почек и умеренных когнитивных расстройств, реализующиеся, в том числе, через общие факторы риска.
Хроническая болезнь почек (ХБП), приобретающая сегодня статус эпидемиологически и социально значимой междисциплинарной проблемы [1], зачастую продолжительно остается недиагностированной, в итоге приводя к формированию нефросклероза и хронической почечной недостаточности (ХПН), резко ухудшающей качество жизни больных и требующей дорогостоящих методов заместительной терапии (гемодиализ и трансплантация почки). По данным крупных эпидемиологических регистров NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveyраспространенность стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 в общей популяции составляет около 13 %. Признаки ХБП отмечаются более чем у трети больных хронической сердечной недостаточностью, у 75 % больных ишемической болезнью сердца, у 30—40 % больных сахарным диабетом, в целом — у 36 % лиц в возрасте > 60 лет [2]. В настоящее время медико-социальное значение ХБП определяется не только прогрессированием почечной недостаточности, но и сердечно-сосудистыми осложнениями, развивающимися у этих пациентов заметно чаще, чем у лиц без признаков почечного поражения, и в существенно более молодом возрасте. Сегодня общепризнанными стали представления о ХБП как о модели ускоренного “старения” сосудистой стенки [3], одним из наиболее прогностически неблагоприятных последствий которого можно считать быстрое развитие у этих пациентов когнитивных расстройств, прогрессирующих от умеренных до очевидной сосудистой деменции. Так, популяционное исследование 3С [4], в котором за 7839 представителями общей популяции в возрасте старше 65 лет наблюдали в течение 7 лет, продемонстрировало, что снижение расчетной СКФ в течение первых 4 лет было сопряжено с ростом относительного риска сосудистой деменции в 5,36 раза; у тех, кого ежегодный темп снижения расчетной СКФ составлял более 4 мл/мин/1,73 м2, отмечено наиболее выраженное ухудшение когнитивных функций, оцененное по шкале MMSEТенденция к нарастанию риска сосудистой деменции была отмечена также среди лиц, имевших протеинурию.
В настоящее время четкую взаимосвязь между ХБП и сосудистой деменцией подтверждает ряд систематизированных обзоров и мета-анализов. Систематизированный обзор баз данных Cochrane и GoogleScholar[5], включивший публикации с 1980 по 2012 г. (суммарно 54 779 обследованных), показал, что пациенты с ХБП имеют в 1,39—1,65 (р < 0,001) раза больший шанс ухудшения функции почек по сравнению с теми, у кого ХБП отсутствует. В другом систематизированном обзоре [6] продемонстрирована ассоциация ХБП с субстратом сосудистой деменции — обнаруживаемым при КТ или МРТ поражением белого вещества головного мозга. Также четко подтверждено, что развитие сосудистой деменции при ХБП приводит к существенному увеличению вероятности смерти [7]. В связи с этим оптимизация стратегии диагностики, лечения и профилактики сосудистой деменции при ХБП приобретает особое значение прежде всего с точки зрения совершенствования подходов к улучшению долгосрочного прогноза этой категории больных.
Клинико-патогенетические особенности формирования когнитивных расстройств у больных ХБП
Цереброваскулярные осложнения во многом определяют судьбу больных ХБП, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности и летального исхода. Высокий риск возникновения цереброваскулярных заболеваний среди больных поражением почек связывают прежде всего с формированием системной дисфункции эндотелия и ремоделированием сосудов головного мозга, сопровождающимися выраженными и труднообратимыми расстройствами регуляции мозгового кровотока [8].
Нарушения когнитивной функции являются одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем, что связано с тяжелой инвалидизацией больных, выраженным снижением качества жизни непосредственно пациентов и ухаживающих за ними родственников. При заболеваниях почек когнитивные расстройства не только повышают риск смерти, но и затрудняют получение информированного согласия пациента при необходимости проведения гемодиализа или трансплантации почки [9]. В ряде исследований показано, что распространенность когнитивной дисфункции возрастает по мере прогрессирования ХБП и встречается примерно среди 80 % больных на ее поздних стадиях [10,11]. В настоящее время не вызывает сомнений, что в основе когнитивных нарушений при ХБП лежат как токсические (уремическая энцефалопатия) механизмы, так и сосудистое ремоделирование.
Уремическая энцефалопатия возникает при выраженной почечной недостаточности и обычно развивается медленно. Ее формирование во многом обусловлено токсическим действием органических кислот, экскреция и метаболизм которых при почечной недостаточности нарушены. Когнитивные расстройства при уремической энцефалопатии проявляются в первую очередь нарушениями памяти и внимания, выявляемыми методом нейропсихологического тестирования. При прогрессировании заболевания отмечается снижение когнитивной функции до степени деменции, выраженные нарушения поведения, инверсия сна. Основу лечения больных уремической энцефалопатией составляет терапия почечной недостаточности: диализ и трансплантация почки [12].
В основе формирования когнитивных нарушений сосудистого генеза у пациентов с ХБП, как правило, лежит цереброваскулярная болезнь, являющаяся следствием ремоделирования сосудистой стенки под действием сердечно-сосудистых факторов риска. Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьируется от минимальной дисфункции до стадии собственно деменции. В последнее время особое значение придают выявлению когнитивных расстройств на ранних стадиях — т. н. умеренных когнитивных расстройств (УКР), не достигших степени деменции. УКР проявляются жалобами пациента на снижение памяти или ограничение других когнитивных способностей, не достигающих, тем не менее, той степени, которая приводит к социальной дезадаптации [13]. Актуальность максимально раннего выявления больных, имеющих УКР, обусловлена тем, что возможности терапии тяжелой деменции ограниченны и заведомо не позволяют дос...
>
