Управление кардиоренальным синдромом: возможности блокаторов рецепторов ангиотензина II

Обсуждаются возможности лечения кардиоренального синдрома, в т. ч. при сахарном диабете 2 типа (СД2), с помощью блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). Представлены результаты исследований, свидетельствующие, что эти препараты
(в частности, олмесартан) могут претендовать на роль самостоятельной стратегии управления кардиоренальным синдромом, в т. ч. его прогностически неблагоприятными вариантами, например, при СД2, предупреждая появление микроальбуминурии. В связи с этим при наличии факторов риска кардиоренального синдрома (артериальная гипертензия, СД2, метаболический синдром) можно обсуждать целесообразность максимально раннего назначения БРА. Возможность предупреждать ключевые проявления кардиоренального синдрома, в частности микроальбуминурии, по существу, определяет ключевые подходы к увеличению долгосрочного почечного и сердечно-сосудистого прогнозов больных.

Развитие концепции кардиоренальных взаимоотношений [1, 2], предполагающей общность факторов риска и механизмов прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и хронической болезни почек, уже в настоящее время убедительно обосновало применение некоторых интегральных терапевтических стратегий, позволяющих рассчитывать на улучшение как сердечно-сосудистого, так и почечного прогноза. Данные стратегии обоснованы с патогенетической точки зрения и широко используются прежде всего при социально значимых заболеваниях – артериальной гипертензии (АГ), сахарном диабете 2 типа (СД2), метаболическом синдроме [3, 4]. В связи с этим понятие “кардиоренальный синдром” (КРС) уже фигурирует во многих рекомендациях профессиональных обществ [5]. Понятно, что подавляющее большинство пациентов, наблюдающихся амбулаторно и нуждающихся в профилактике сердечно-сосудистых и почечных осложнений (больные СД2, АГ, метаболическим синдромом), демонстрируют признаки КРС V типа, подразумевающего одновременное развитие поражения почек, миокарда и сосудистой стенки.

Очевидно, что выделение понятия КРС и внедрение его в широкую клиническую практику неизбежно требуют поиска маркеров его развития и прогрессирования, легко определимых и воспроизводимых на амбулаторном этапе, четко меняющихся при использовании соответствующих методов лечения и применимых при определении долгосрочного прогноза.

Важнейшим маркером почечного поражения, выявленным уже при скрининговом обследовании, является альбуминурия, в т. ч. в диапазоне, который не определяется рутинными методами, используемыми для обнаружения белка в моче при выполнении ее общего анализа (т. н. микроальбуминурия – МА). Увеличение экскреции альбумина с мочой является следствием нарушений межклеточных взаимодействий в капиллярных петлях почечных клубочков, связанных с глобальной дисфункцией гломерулярных эндотелиоцитов и последующим расстройством функции подоцитов – основных клеток, непосредственно регулирующих гломерулярную проницаемость [6]. Как правило, расстройство функции эндотелия носит не только “локально-почечный”, но и генерализованный характер. Именно поэтому у лиц с МА всегда возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений – острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта и хронической сердечной недостаточности, в т. ч. фатальных [7].

Эндотелиоцит представляет собой основную мишень для факторов, предрасполагающих к МА. Повышение артериального давления (АД) сопровождается существенной интенсификацией воздействия на эндотелий гемодинамического удара – т. н. shear stress, в условиях которого эндотелиоциты растягиваются, постепенно нарушаются взаимодействия между ними. Сам по себе гемодинамический удар способен приводить к увеличению экспрессии эндотелиальными клетками некоторых вазоактивных молекул с преимущественно вазоконстрикторными свойствами (ангиотензина II, эндотелина-1), молекул адгезии (VCAM-1 – vascular cellular adhesion molecule-1), компонентов эндотелий-зависимого звена гемостаза (ингибитора активатора плазминогена типа 1) [8]. Росту экскреции альбумина с мочой в первую очередь способствует повышение систолического АД. Вазоактивные молекулы, участвующие в патогенезе эссенциальной гипертензии и вовлечении органов-мишеней, например ангиотензин II, также непосредственно индуцируют нарушение функции эндотелиоцитов. Повреждающее действие на эти клетки оказывают перекиси и свободные кислородные радикалы, особенно интенсивно образующиеся у курильщиков, липопротеиды низкой и очень низкой плотности, липопротеид (а), триглицериды, избыток глюкозы, инсулина, а также конечные продукты гликозилирования [10]. Эффектами последних во многом объясняют выраженность эндотелиальной дисфункции у пациентов, страдающих СД2, прежде всего декомпенсированным.

Коррекция функции эндотелия у больных СД2 во многом определяет эффективность предупреждения органных поражений, улучшение сердечно-сосудистого и почечного прогноза. Среди используемых с этой целью терапевтических стратегий особое место по-прежнему занимают препараты, устраняющие избыточную активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [11]. Необходимо подчеркнуть, что в качестве одного из основных критериев долгосрочной эффективности этих препаратов в крупных контролируемых клинических исследованиях очень часто используют именно альбуминурию. По ее уменьшению судят не только о достигнутом снижении темпа почечного поражения, но и об улучшении функции эндотелия, а также связанном с ним снижении риска сердечно-сосудистых осложнений...

Чазова И.Е., Фомин В.В.