Урогинекологические пессарии: практические навыки для врачей

Цель исследования. Оценить на основе современных данных отечественной и зарубежной литературы возможности для проведения поэтапного обследования в амбулаторно-поликлинических условиях пациенток с дифункцией тазового дна и аргументированного подбора урогинекологических пессариев при пролапсе тазовых органов и/или недержании мочи.
Материал и методы. Поиск и анализ публикаций в международных научных базах цитирования, разработка собственного алгоритма и схемы подбора урогинекологических пессариев на базе отделения эстетической гинекологии и реабилитации в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России
Результаты. Урогинекологические пессарии являются первой линией в консервативном лечении опущения тазовых органов и недержания мочи (НМ) у женщин. Представлены практические алгоритм действий и схема для подбора урогинекологических пессариев в зависимости от проявлений дисфункции тазового дна, разработанные, исходя из собственного опыта ведения женщин с урогинекологическими пессариями, на базе отделения эстетической гинекологии и реабилитации в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России.
Заключение. Для оптимизации подбора урогинекологических пессариев у пациенток необходимо соблюдать алгоритм последовательных действий, включая функциональную оценку после постановки пессария и этап обучения пациентки самостоятельному применению пессария.

Первой линией в консервативном лечении опущения тазовых органов и недержания мочи (НМ) у женщин являются урогинекологические пессарии (УП). УП – это силиконовое устройство для интравагинального применения, механизм действия которого обусловлен поддержкой тазовых органов и/или заполнением внутреннего пространства. УП используются по следующим показаниям: пролапс гениталий, пролапс гениталий в сочетании со стрессовым НМ, выявление «скрытого» стрессового НМ перед хирургическим лечением пролапса – положительная «проба с пессарием». Между собой УП различаются по механизму действия и по типу. Чашечный, уретральный, чашечно-уретральный УП, пессарий в виде тонкого кольца и пессарий Ходжа выполняют поддерживающую функцию и используются при начальных проявлениях пролапса и НМ. При этом в случае сочетания опущения передней стенки влагалища (цистоцеле) с НМ, удобнее использовать УП с леватором – специальным утолщением, которое исправляет и фиксирует уретру в случае ее гипермобильности. При выраженном пролапсе, неполном и полном выпадении матки нужен УП, заполняющий внутреннее пространство. К ним относятся – кубический, тандемный, грибовидный и УП в виде толстого кольца.

Первый вопрос, который интересует врача, назначающего УП: как определить, что пациентке нужен подбор пессария? Типичная пациентка, нуждающаяся в подборе УП, будет предъявлять одну или все из перечисленных жалоб:

• ощущение инородного тела во влагалище,
• тянущие боли внизу живота,
• НМ при кашле или подъеме тяжестей,
• затрудненное и/или медленное мочеиспускание,
• непроизвольное выделение газов [1].

Международная урогинекологическая ассоциация (IUGA) выделила 3 группы типичных жалоб, сопутствующих пролапсу тазовых органов у женщин (таблица). Также пациентка может заполнить специальный опросник PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Questionnaire) для более четкой оценки субъективных ощущений степени проявления пролапса [2, 3]. При заполнении PFDI-20, пациентка указывает выраженность симптома за последние 3 месяца в баллах, что помогает точно определить степень выраженности у нее тех или иных жалоб.

Объективно пациентку оценивают при осмотре на гинекологическом кресле, выполняя 3 последовательных приема – визуализация (осмотр), функциональные пробы и пальпация. При этом отвечают на 2 вопроса – какая степень пролапса у нуждающейся в УП пациентки, и есть ли у нее НМ. Осмотр начинается при вертикальном положении пациентки: врач оценивает максимальное «выпячивание» тазового дна у женщины в положении стоя при повседневной деятельности. Также в положении стоя желательно провести функциональные пробы – Вальсальвы и кашлевую. Затем, при визуальном осмотре на гинекологическом кресле, описывают наличие или отсутствие зияния половой щели, асимметрии, рубцовой деформации промежности, атрофических, дистрофических или воспалительных изменений кожи и слизистых половых органов. После визуальной оценки, еще до двуручного влагалищно-абдоминального исследования, проводят функциональные пробы повторно и Q-tip тест. Функциональные пробы – пробу Вальсальвы (с натуживанием) и кашлевую – выполняют при наполненном мочевом пузыре. Для пробы Вальсальвы пациентка должна сделать глубокий вдох и потужиться, не выпуская воздух. При этом пролапс станет визуально более выраженным, а в случае НМ – из уретры выделится моча. Характер потери мочи (капли или струя) сопоставляют с силой и длительностью натуживания. В случае положительной пробы Вальсальвы в кашлевой пробе нет необходимости. При отрицательной пробе с натуживанием, пациентку просят глубоко вдохнуть и покашлять 3–4 раза, между кашлевыми толчками необходим полный вдох. При кашле, также как при чихании, смехе, поднятии тяжести, кратковременно поднимается внутрибрюшное давление, и возможно подтекание мочи. Это случится, если внутрибрюшное давление превысит давление в уретре из-за ослабления пер...

Горбунова Е.А., Ямурзина А.А., Аполихина И.А.