Уроки урологии для колоректальных хирургов

Анатомическая и функциональная взаимосвязь органов малого таза является предпосылкой к возникновению осложнений при выполнении оперативных пособий в данной области. Профилактика и своевременная диагностика интраоперационных повреждений со стороны как органов мочевыделительной системы, так и кишечника, а также cлаженная работа бригады урологов и колоректальных хирургов позволяют вырабатывать оптимальную тактику ведения пациентов.

Анатомическая близость толстой кишки и элементов мочевыделительной системы, общность их иннервации позволяют понять, почему именно здесь происходит пересечение профессиональных сфер интересов урологов о колопроктологов. Именно тесная анатомическая взаимосвязь данных органов во многом предрасполагает к возникновению как органических, так и функциональных осложнений после операций на органах брюшной полости и малого таза.

Риск повреждения мочевыводящих путей существует и при нормальном топографоанатомическом взаимоотношении органов, но значительно увеличивается при наличии выряженного спаечного процесса как результата предшествующих оперативных вмешательств, воспалительных заболеваний толстой и тонкой кишки (язвенный колит, болезнь Крона), изменяющиего анатомические слои [1]. Не меньший вклад в изменение анатомии органов брюшной полости и малого таза вносят онкологические поражения, особенно при местнораспространенных опухолях, предшествующая лучевая терапия, а также наличие аномалий верхних мочевых путей (например, удвоение мочеточника, дистопия почки и т.д.).

Возможные последствия колоректальных пособий для органов мочевыделительной системы могут носить как функциональный, так и органический характер. Нередко больные колопроктологического отделения после выписки становятся пациентами уролога, приходя на прием с жалобами на затрудненное мочеиспускание, эректильную дисфункцию, вызванные повреждением элементов вегетативной нервной системы в ходе оперативного пособия. Кроме того, уже в раннем послеоперационном периоде пациентам колопроктологов может понадобиться консультация уролога. Речь идет об острой задержке мочеиспускания (ОЗМ), причиной которой может быть боль в области послеоперационной раны, ограничивающей возможности самостоятельного мочеиспускания пациента, не получающего адекватного обезболивания. Другой причиной задержки мочеиспускания может быть исходное наличие сопутствующей гиперплазии предстательной железы, симптомов нижних мочевых путей. Эффективными способами предотвращения ОЗМ являются своевременная установка уретрального катетера, адекватное обезболивание и ранняя активизация пациентов. Кроме того, как было показано в научной работе, выполненной в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, назначение α-адреноблокаторов на предоперационном этапе и продолжение их приема пациентом после операции снижают риск развития ОЗМ с 17% до 2,3% [2].

Если говорить об органических осложнениях, то в первую очередь необходимо назвать повреждение мочеточника, частота которого в ходе колоректальных операций варьируется от 1 до 10% [3–5]. По мере накопления статистических данных по результатам лапароскопических вмешательств стали появляться исследования, посвященные сравнению частоты повреждения мочеточника при выполнении открытых и лапароскопических пособий. Так, авторским коллективом из Дании было показано, что наиболее часто интраоперационная травма мочеточника имеет место при лапароскопических пособиях по поводу колоректального рака [6]. Чаще всего мочеточник травмируется при выделении боковой стенки прямой кишки в области тазовых сплетений, в ходе выполнения мезоколонэктомии, выделении ретроцекального аппендикса, несколько реже – при обработке нижней брыжеечной артерии (повреждение в основном средней трети мочеточника).

Предотвратить ятрогенное повреждение мочеточника можно путем его стентирования на дооперационном этапе или непосредственно перед основной операцией. Было показано, что предоперационное стентирование не приводит к возникновению каких-либо дополнительных неблагоприятных последствий в виде инфекционных осложнений, ятрогенной травмы органа или значительного увеличения продолжительности основного оперативного пособия [7, 8]. Более того, в исследовании G. da Silva и соавт. [3] продемонстрировано, что профилактическое стентирование не только является безопасной и экономически оправданной процедурой, но и должно рассматриваться как необходимый этап подготовки пациента к технически сложной продолжительной операции. Профилактическое стентирование мочеточника при лапароскопической операции помогает идентифицировать его визуально, а при открытой операции — не только визуально, но и пальпаторно. Не меньшим достоинством профилактического стентирования является тот факт, что при возникшей травме органа восстановление его целостности также выполняется на стенте.

Если говорить о некоторых правилах, соблюдение которых поможет избегать повреждени...

Ю.Г. Аляев, П.В. Царьков, Е.А. Безруков, А.Ю. Кравченко, А.В. Проскура