Урологические осложнения у онкогинекологических больных

В структуре онкологической заболеваемости женщин рак шейки матки (РШМ) составляет почти 15%. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC, 2010), ежегодно в мире выявляется более 470 тыс. случаев РШМ. В мире РШМ занимает третье место после рака молочной железы и опухолей кожи (IARC, 2004).

В структуре онкогинекологической смертности РШМ также занимает третье место, уступив лишь раку яичников и раку эндометрия. Заболевание относят к разряду «визуальных локализаций», при этом качество диагностики не улучшается [1]. В России начальный рак выявляют среди 15,8% первичных больных, запущенный РШМ III–IV стадий – в 39,5% наблюдений. Заболеваемость за 10 лет немного снизилась – с 57,6 до 51,3% (в 2008 г.). Пик заболеваемости приходится на возраст 40–50 лет. У молодых женщин в возрастной группе до 40 лет отмечают рост показателей заболеваемости. Особенно заметна тенденция к увеличению количества случаев РШМ среди лиц до 29 лет – 7% в год. Это свидетельствует как о низком уровне санитарно-просветительской работы среди населения, так и о недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в группах риска. У гинекологов общей лечебной сети практически отсутствует онкологическая настороженность во время осмотра молодых женщин. Факт увеличения числа заболевших в этой возрастной группе считают прямым отражением низкого уровня сексуальной культуры населения, связанного с отсутствием должной информации о роли контрацептивных средств в профилактике инфекций, передаваемых половым путем.

Онкогинекологические больные погибают чаще всего не от основного заболевания, а от урологических осложнений, своевременно не диагностированных и неадекватно леченных. Поздняя выявляемость онкологических заболеваний делает невозможным применение радикальных методов лечения; возникают необратимые изменения в органах мочевой системы как результат течения основного заболевания или осложнений лечения, и тогда больные до конца жизни становятся пациентками урологиче-ских клиник, так как требуют замены стентов, нефростом, лечения хронической почечной недостаточности и т.д.

В ряде случаев женщины, излеченные от онкологических заболеваний, становятся полными инвалидами в результате осложнений, возникших в ходе лечения или после него, – мочеполовых и мочекишечных свищей, стриктур и облитерации мочеточников с утратой функции почки. Эти пациентки уже не лечатся у онкологов, гинекологов, а на долгое время, иногда на годы, становятся пациентками урологических клиник, специалисты которых владеют техникой реконструктивно-пластических операций.

В лечении РШМ используются в основном два метода – оперативный и лучевой, а также их комбинации. Эффективность химиотерапии при лечении РШМ остается спорной, поэтому применяется она при «запущенных» стадиях заболевания.

Стандартное оперативное лечение РШМ IB1-стадии: расширенная экстирпация матки с придатками. Наиболее подробное описание радикального оперативного лечения больных РШМ принадлежит венскому гинекологу Wertheim. В 1911 г. в своей классической монографии он описал 500 подобных операций.

J. Meigs представил результаты успешных попыток уточнения и детализации отдельных этапов этой операции [2–4].

Для больных РШМ ранних стадий (IB1, IIA) прогноз после лечения – благоприятный. Заболевание может быть радикально излечено с использованием оперативного метода в сочетании как с брахитерапией, так и дистанционной лучевой терапией.

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, возраста, соматического статуса, мнения больной. Тактику лечения определяют консилиумом. Больная должна быть информирована о терапевтических альтернативах, включая осложнения и ожидаемые результаты. Рекомендуемые дозы, включая дистанционную и внутриполостную радиацию, составляют 55–65 Гр. Доза дистанционного компонента на область таза должна быть 40–45 Гр.

Соответственно, дозы при брахитерапии необходимо определять согласно биологической эквивалентности.

Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80–85 Гр, в точке В (орган-мишень) – 50–65 Гр.

Расширенная экстирпация матки, выполняемая на первом этапе лечения, позволяет уточнять распространенность опухоли и прогностические факторы (наличие сосудистой эмболии, выраженность инвазивного роста, вовлечение регионарных лимфатических узлов). После операции проводят сочетанное лучевое или химиолучевое лечение.

Типичные осложнения при лечении РШМ

К наиболее частым послеоперационным осложнениям у больных РШМ относят расстройства акта мочеиспускания; диагностировали послеоперационную дисфункцию мочевого пузыря у каждой третьей больной после радикальной гистерэктомии. Сроки восстановления произвольного мочеиспускания после операции варьировались от нескольких дней до нескольких недель [цит. по 5].

Выполнив 623 радикальные операции по поводу РШМ, J. Meigs выявил повреждения ...

О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, М.А. Текеев