Ускоренное восстановление и ранняя выписка пациентов после септопластики на фоне седации дексмедетомидином

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.97-101

21.05.2019
40

1) Медицинское объединение «Новая больница», Екатеринбург, Россия; 2) Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия

Обоснование. Ускоренное восстановление пациента после операции и выписка в день госпитализации позволяют избегать развития целого ряда нежелательных явлений. В настоящее время нет консенсуса в отношении седативного препарата, способного обеспечить раннюю выписку после септопластики. В клиническом исследовании проведен сравнительный анализ двух групп пациентов в условиях седации дексмедетомидином и пропофолом.
Цель исследования. Оценить возможность и определить причины задержки ускоренного восстановления пациентов после септопластики в условиях седации дексмедетомидином или пропофолом при мультимодальном обезболивании.
Методы. Проведено рандомизированное проспективное исследование. В зависимости от применяемого седативного препарата пациенты разделены на две группы: 1-ю (n=31) в возрасте 35,09±11,13 года (М±δ) составили больные, которым септопластика проводилась с использованием пропофола, 2-ю группу (n=30) – больные в возрасте 38,83±11,32 года (М±δ), которым оперативное вмешательство выполнено на фоне дексмедетомидина.
Результаты. Продолжительность оперативного вмешательства составила в 1-й и 2-й группах соответственно 58,35±16,43 и 41,13±16,25 минуты (М±δ). В обеих группах время до достижения счета 9–10 по шкале Aldrete составило 0 минут. В 1-й группе два пациента выписаны с задержкой, во 2-й все пациенты выписаны в день операции. Клинически значимый уровень боли в 1-й группе стал причиной отсроченной выписки.
Заключение. Седация дексмедетомидином в комбинации с мультимодальным обезболиванием обеспечивает выписку пациентов в день проведения септопластики.

Обоснование

Ранняя выписка пациентов из стационара после проведения хирургического вмешательства становится общепринятым стандартом [1]. Длительное пребывание в клинике связано с риском развития внутрибольничных инфекций, тромбоэмболических осложнений и обусловлено длительной иммобилизацией [1]. Выписка в день госпитализации требует ускоренного восстановления пациента после операции (ERAS – Enhanced recovery after surgery) и низкой частоты развития нежелательных явлений – НЯ (боль, тошнота, рвота, остаточная седация) [1, 2]. Хирургическая резекция носовой перегородки (септопластика) является одной из основных операций, выполняемых в оториноларингологической практике [3]. НЯ, связанные с проведением септопластики в условиях локальной анестезии (ЛА) или общего обезболивания, препятствуют реализации программы ERAS и ранней выписке больных [3–6]. Применение ЛА в комбинации с седацией характеризуется низким риском развития кровотечения, боли, послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), поэтому пользуется большим предпочтением среди хирургов и пациентов [3, 4, 7, 8].

Повышенный интерес к проведению септопластики в условиях седации связан с появлением высокоселективных ɑ2-агонистов адренорецепторов (дексмедетомидин), что обусловлено его способностью оказывать седативное действие без влияния на функцию дыхания [9]. C. Tang et al. показали способность дексмедетомидина снижать уровень катехоламинов, фактора некроза опухоли, провоспалительных цитокинов в крови во время и после оперативного вмешательства [10].

В результате пациенты имели низкий уровень периоперационного стресса и боли [10]. В настоящее время нет консенсуса в отношении эффективного и безопасного седативного препарата, способного обеспечивать ускоренное восстановление прооперированных больных [3, 4], что диктует необходимость дальнейших исследований.

Цель исследования. Оценить возможность и определить причины задержки ускоренного восстановления пациентов после септопластики в условиях седации дексмедетомидином или пропофолом при мультимодальном обезболивании.

Методы

Проведено рандомизированное проспективное исследование.

Критерии включения:

  • подписанная и датированная форма информированного согласия пациентов до проведения каких-либо процедур исследования;
  • ЛОР-операция: септопластика и вазотомия;
  • амбулаторные пациенты в возрасте более 18 лет;
  • ASA (American Society of Anaesthesiologists) – 1-й, 2-й классы.

Работа выполнена на базе ООО МО «Новая больница» № 33 (Екатеринбург) в условиях малой операционной с однодневным стационаром. Период проведения исследования – 2016–2018 гг.

Протокол исследования одобрен этическим комитетом ООО МО «Новая больница» 27.09.2016.

Коррекцию деформации носовой перегородки проводили эндоскопическим методом [2, 11]. Согласно рекомендациям врача, пациенты не принимали твердой пищи за 6 часов и жидкость за 2 часа перед вмешательством [2].

Больные были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ) и периоперационному риску ASA (табл. 1).

Премедикацию не применяли. За 20 минут до оперативного вмешательства выполнили переднюю тампонаду носа с использованием раствора 2%-ного лидокаина в объеме 10 мл.

Мониторинг витальных показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений, степени насыщения крови кислородом (SpO2) осуществляли монитором Nihon Kohden Corporation, Model BSM-3763 (Japan) перед операцией и через каждые 10 минут в течение оперативного вмешательства и до момента выписки из стационара.

Целевой уровень седации соответствовал баллам от 0 до -3 по шкале RASS (шкала возбуждения–седации Ричмонда). Средний уровень седации контролировали вербальным контактом с пациентом каждые 5–10 минут [12].

В 1-й группе первоначально, внутривенно (в/в) через инфузомат вводили пропофол 10 мг/мл в нагрузочной дозе 0,5 мг/кг, поддерживающая доза – 0,3–4,0 мг/кг/ч. Лорноксикам в/в струйно в дозе 8 мг до начала оперативного вмешательства. При достижении целевого уровня седации выполнили ЛА ультракаином (Ультракаин Д-С, 1:200000 2 мл, 1 мл – 40 мг артикаина).

Пациенты 2-й группы получали дексмедетомидин в/в через инфузомат в нагрузочной дозе 1 мкг/кг на протяжении 20 минут (дексмедетомидин 200 мкг/2 мл), поддерживающая доза – 0,2–0,6 мкг/кг/ч. Лорноксикам в/в струйно 8 мг до начала септопластики. Инфильтрационную анестезию выполняли ультракаином.

Десятибалльную визуально аналоговую шкалу (ВАШ) применяли для оценки уровня боли [13–15]. В случае интенсивности боли во время проведения вмешательства ≥4 пациенту дополнительно вводили местный анестетик.

Шкалу Aldrete использовали для решения вопроса о переводе пациентов из операционной в палату восстановления и выписке домой.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с помощью прикладных программ «Excel» версии «Microsoft Office 2016» и «Statistics for Windows, Release 7.0, StatSoft, Inc». Результаты представили в виде M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – среднеквадратическое (стандартное) отклонения. Достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента для нормального распределения, различия считали достоверными для р<0,05.

Результаты исследования

В 1-й группе 30 пациентов выписали домой в день оперативного вмешательства. Один пациент был оставлен под наблюдением на 48 часов, второй пациент досрочно закончил участие в исследовании на этапе оперативного лечения по причине клинически значимого уровня боли.

Все пациенты 2-й группы исследования были выписаны в день операции. Один пациент выбыл из исследования на этапе прескрининга, т.к. соответствовал критериям исключения.

Длительность госпитализации и седации в обеих группах не различалась. Длительность оперативного вмешательства достоверно меньше в группе пациентов, где использовали дексмедетомидин (табл. 2).

Время до достижения счета 9–10 по шкале Aldrete составило 0 минут. Счет по шкале перед выпиской пациента домой соответствовал 9–10 баллам (табл. 3).

Интраоперационный уровень боли оказался статистически значимо выше в 1-й группе больных. Послеоперационную боль зарегистрировали на минимальном уровне в обеих группах. Статистически значимых различий не получили (табл. 4).

Объем общей кровопотери в 1-й и 2-й группах составил соответственно 30,80±13,91 и 28,56±17,86 мл (М±δ). Повышенный уровень интраоперационной боли у 13 пациентов 1-й группы и 6 пациентов 2-й группы сопровождался беспокойством и непроизвольными движениями. Послеоперационного обезболивания потребовали 8 пациентов в группе пропофола и 4 пациента в группе дексмедетомидина. Статистически значимых различий не получили (табл. 5).

Обсуждение

Малоинвазивная хирургическая техника – одна из основных составляющих концепции ERAS [2]. Эндоскопический метод коррекции носовой перегородки позволяет сократить время оперативного вмешательства до 28 минут [11]. Мета-анализ, представленный C.J. Hong et al., показал, что использование эндоскопического метода коррекции носовой перегородки по сравнению с «открытым» сопровождается меньшим объемом кровопотери [16].

В исследованиях R. Dogan и S. Manpreet интраоперационный уровень боли составил 2,2±1,1 балла, послеоперационный – 1,8±1,4 и 2,24±1,61 соответственно [4, 7]. В итоге длительность госпитализации пациентов превысила сутки. Заслуживает внимания использование дексмедетомидина в сочетании с ЛА (монообезболивание).

Наши исследования свидетельствуют, что всех пациентов группы с использованием дексмедетомидина успешно выписали в день оперативного вмешательства, что обусловлено низким уровнем боли на протяжении (1,33±1,66 балла) и после оперативного вмешательства (0,17±0,71 балла), применением дексмедетомидина на фоне мультимодального обезболивания в соответствии с принципами ERAS [1].

X.Y. He et al. в исследованиях с участием детей, перенесших тонзилэктомию и аденоидэктомию, подтверждают высокую интра- и послеоперационную анальгетическую активность дексмедетомидина, сопоставимую с опиоидами, [17] тогда как пациенты, получавшие пропофол с многокомпонентным обезболиванием, имели высокий уровень периоперационной боли [3].

K. Indira et al. в проспективном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании доказали необходимость применения ɑ2-агонистов адренорецепторов (клонидин) в качестве адъюванта при проведении оториноларингологических операций [9]. Клонидин на фоне мультимодального обезболивания обеспечил превосходную седацию и анальгезию [9].

ПОТР служат причиной непредвиденной задержки госпитализации [18]. Стратегия, разработанная клиницистами и направленная на предотвращение развития ПОТР, подтверждает преимущество седации с ЛА (табл. 6) [18]. В 1-й и 2-й группах нашего исследования опиоид ограничительная стратегия позволила избежать ПОТР [1].

Заключение

Седация дексмедетомидином в условиях мультимодального обезболивания обеспечивает ускоренное восстановление после септопластики, прежде всего за счет высокого уровня анальгезии, что позволяет выписывать пациента в день оперативного вмешательства.

Список литературы

1. Jakobsson J.G. Pain management in ambulatory surgery review. Pharmaceuticals (Basel). 2014;7(8):850–65. DOI: 10.3390/ph7080850.

2. Ljungqvist O., Scott M., Fearon K.C. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA. Surg. 2017;152(3):292–98. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.4952.

3. Daşkaya H., Yazıc H., Doğan S., et al. Septoplasty: under general or sedation anesthesia. Which is more efficacious? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;271(9):2433–36. Doi: 10.1007/s00405-013-2865-6.

4. Dogan R., Erbek S., Gonencer H.H., et al. Comparison of local anaesthesia with dexmedetomidine sedation and general anaesthesia during septoplasty. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(11):960–64. Doi: 10.1097/EJA.0b013e32833a45c4.

5. Erkul E., Babayigit M., Kuduban O. Comparison of local anesthesia with articaine and lidocaine in septoplasty procedure. Am J Rhinol Allergy. 2010;24(5):123–26.

6. Sarita F.C., Rogerio H., Jorge D.S. Local Anesthesia and Sedation in Otorhinolaryngology Endoscopic Surgery – Functional Endoscopic Sinus Surgery and Tympanoplasty – Routines and Epidemiology in a Reference Center. Am J Anesth Clin Res. 2017;3(1):27–30.

7. Manpreet S.N., Mandeep Kaur. Comparison of Septoplasty under General Anaesthesia and Monitored Anaesthetic Care with Dexmedetomidine. IOSR. J Dent Med Sci. 2015;14:69–73.

8. Akça B., Arslan A., Yılbaş A.A., et al. Comparison of the effects of patient controlled analgesia (PCA) using dexmedetomidine and propofol during septoplasty operations: a randomized clinical trial. Springerplus. 2016;10(5):572.

9. Indira K., Udita N. H., Yogendra S., et al. Clonidine as an adjuvant in monitored anesthesia care for ENT surgeries: A prospective, randomized, double blind placebo controlled study. Anaesth Pain Intens Care. 2015;19(3):260–68.

10. Tang C., Huang X., Kang, F., et al. Intranasal Dexmedetomidine on Stress Hormones, Inflammatory Markers, and Postoperative Analgesia after Functional Endoscopic Sinus Surgery. Mediat Inflamm. 2015:939431. Doi: 10.1155/2015/939431.

11. Paradis J., Rotenberg B.W. Open versus endoscopic septoplasty: A single-blinded, randomized, controlled trial. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;40:28–33.

12. Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Moderate Procedural Sedation and Analgesia, the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, American College of Radiology, American Dental Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and Society of Interventional Radiology. Anesthesiol. 2018;128(3):437–79.

13. Gerbershagen H.J., Aduckathil A.J., van Wijck L.M., et al. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiol. 2013;118(4):934–44. Doi 10.1097/ALN.0b013e31828866b3.

14. Ma’somi A. Comparison of local anesthetic effect of bupivacaine versus bupivacaine plus dexamethasone in nasal surgery. Iran J Otorhinolaryngol. 2013;25(70):7–10.

15. Kim J.H. The efficacy of reemptive analgesia with pregabalin in septoplasty. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2014;7(2):102–5. Doi: https://doi.org/10.3342/ceo.2014.7.2.102.

16. Hong C.J., Monteiro E., Lee B.J., et al. Open versus endoscopic septoplasty techniques: A systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy. 2016;30(9)436–42.

17. He X.Y., Cao J.P., Shi X.Y., et al. Dexmedetomidine versus morphine or fentanyl in the management of children after tonsillectomy and adenoidectomy: A meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2013;122:114–20.

18. Gan T.J., Diemunsch P., Habib A.S., et al. A. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014;118(1):85–113. Doi: 10.1213/ANE.0000000000000002.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Р.Е. Лещенко, врач анестезиолог-реаниматолог, ООО МО «Новая больница», Екатеринбург, Россия; e-mal: leshenko.rel@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1090-5132; Адрес: 620102, Россия, Екатеринбург, ул. Гурзуфская, 55

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Наши издания