Усовершенствованная тактика ведения больных с венозными тромбоэмболиями: роль применения ривароксабана на разных этапах терапии

Термином «венозные тромбоэмболии» (ВТЭ) объединяют тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В целом ВТЭ занимает третье место среди наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний: ежегодная частота развития ВТЭ достигает 100—200 случаев на 100 000 населения [1, 2]. ВТЭ в острой фазе могут приводить к смертельному исходу, а у выживших больных — к развитию осложнений и инвалидности [3—6]. Однако при правильной тактике лечения во многих случаях можно предотвратить развитие таких неблагоприятных исходов.

Острая ТЭЛА представляет собой наиболее тяжелое проявление ВТЭ. Поскольку в большинстве случаев ТЭЛА развивается вследствие ТГВ, информация об эпидемиологии, факторах риска и естественном течении ТГВ и ТЭЛА была получена в ходе выполнения исследований, в которые были включены больные с ВТЭ в целом.

Точные данные об эпидемиологии ТЭЛА получить трудно в связи с тем, что нередко заболевание не проявляется клинически, или диагноз устанавливается при обследовании по поводу других заболеваний [2]. В некоторых случаях внезапная смерть может быть первым клиническим проявлением ТЭЛА [7, 8]. В целом ТЭЛА во многих странах становится частой причиной смерти, развития осложнений и госпитализаций. Так, в 2004 г. в 6 странах Европейского союза с общей численностью населения 454,4 млн человек 317 000 смертей было обусловлено ВТЭ [2]. В 34% случаев смерть была обусловлена остро развившейся ТЭЛА, 59% больных умерли от осложнений ТЭЛА, которая не была своевременно диагностирована, и лишь у 7% больных, которые умерли в ранние сроки после развития заболевания, правильный диагноз ТЭЛА был установлен до смерти.

Результаты анализа регистров и баз данных выписанных больных с ВТЭ, которых не отбирали по определенным критериям, свидетельствуют о том, что смертность в течение 30 дней после развития заболевания достигает 9—11%, а в течение 3 мес — 8,6—17% [9—11].

В связи с этим большое значение имеет применение точных диаг­ностических алгоритмов и эффективных методов лечения ТЭЛА.

Современные подходы к определению оптимальной тактики лечения больных с венозными тромбоэмболиями. Клинические рекомендации по тактике ведения больных с ВТЭ Европейского общества кардиологов [12] предлагают подходы, которые позволяют существенно усовершенствовать тактику диагностики ТЭЛА, а также упрощают терапию у многих больных.

При обследовании больного с предполагаемым диагнозом тромбоэмболии легочной артерии врач должен ответить на два главных вопроса, которые определяют тактику дальнейшего обследования и лечения.

Во-первых, следует оценить вероятность развития ТЭЛА у данного больного. Очевидно, что сделать это можно на основании «клинического здравого смысла». Если у больного с предшествующим отеком и болезненностью одной ноги через некоторое время развилось предобморочное состояние, вслед за которым стала отмечаться сильная одышка, а при обследовании регистрировалось увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд/мин, то вероятность ТЭЛА очень высока. Поэтому при такой высокой вероятности ТЭЛА для подтверждения диагноза необходимо применить метод визуализации сосудов легких. «Золотым стандартом» обследования в таких случаях считают выполнение компьютерно-томографической ангиографии в кратчайшие сроки (возможна эхокардиография при недоступности компьютерной томографии — КТ).

Напротив, если больной обращается с жалобами на одышку, но у него отсутствуют нарушения гемодинамики, а ЧСС 70 уд/мин в отсутствие клинических признаков тромбоза глубоких вен или других факторов риска развития ВТЭ, то вероятность ТЭЛА низкая. В таких случаях целесообразно определение концентрации D-димера в крови. В случае отрицательного результата можно, не выполняя дополнительных диагностических вмешательств, не проводить терапию ТЭЛА. В случае положительного теста на D-димер придется применять дополнительные методы диагностики: КТ-ангиография (эхокардиография).

В помощь врачу разработаны и валидизированы шкалы и схемы, которые позволяют выбрать оптимальную тактику ведения пациента. Наиболее часто рекомендуют использование шкалы Wells и модифицированной Женевской шкалы. В такие шкалы включены пункты, позволяющие оценить клинические характеристики в баллах, сумма которых отражает вероятность наличия ТЭЛА.

Второй вопрос, на который должен ответить врач, состоит в том, насколько высок риск смерти больного с ТЭЛА. Очевидно, что если у больного имеются признаки кардиогенного шока или стойкой артериальной гипотонии (снижение систолического артериального давления менее (АД) 90 мм рт.ст. или снижение на >40 мм рт.ст., если это не обусловлено вновь развившейся аритмией, гиповолемией или сепсисом), риск смерти больного с ТЭЛА считается высоким. У пациентов с ТЭЛА без шока и гипотензии для оценки риска смерти в течение 30 дней применяют специальную шкалу sPESI (Simplified Pulmonary Embolism Severity Index), в которой учитываются такие параметры, как возраст (в годах), наличие онкологического заболевания, хронической сердечной...

Гиляревский С.Р., Голшмид М.В., Кузьмина И.М.