Кардиология №3 / 2016

Усовершенствованная тактика ведения больных с венозными тромбоэмболиями: роль применения ривароксабана на разных этапах терапии

27 марта 2016

1ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва; 2ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы

Термином «венозные тромбоэмболии» (ВТЭ) объединяют тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В целом ВТЭ занимает третье место среди наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний: ежегодная частота развития ВТЭ достигает 100—200 случаев на 100 000 населения [1, 2]. ВТЭ в острой фазе могут приводить к смертельному исходу, а у выживших больных — к развитию осложнений и инвалидности [3—6]. Однако при правильной тактике лечения во многих случаях можно предотвратить развитие таких неблагоприятных исходов.

Острая ТЭЛА представляет собой наиболее тяжелое проявление ВТЭ. Поскольку в большинстве случаев ТЭЛА развивается вследствие ТГВ, информация об эпидемиологии, факторах риска и естественном течении ТГВ и ТЭЛА была получена в ходе выполнения исследований, в которые были включены больные с ВТЭ в целом.

Точные данные об эпидемиологии ТЭЛА получить трудно в связи с тем, что нередко заболевание не проявляется клинически, или диагноз устанавливается при обследовании по поводу других заболеваний [2]. В некоторых случаях внезапная смерть может быть первым клиническим проявлением ТЭЛА [7, 8]. В целом ТЭЛА во многих странах становится частой причиной смерти, развития осложнений и госпитализаций. Так, в 2004 г. в 6 странах Европейского союза с общей численностью населения 454,4 млн человек 317 000 смертей было обусловлено ВТЭ [2]. В 34% случаев смерть была обусловлена остро развившейся ТЭЛА, 59% больных умерли от осложнений ТЭЛА, которая не была своевременно диагностирована, и лишь у 7% больных, которые умерли в ранние сроки после развития заболевания, правильный диагноз ТЭЛА был установлен до смерти.

Результаты анализа регистров и баз данных выписанных больных с ВТЭ, которых не отбирали по определенным критериям, свидетельствуют о том, что смертность в течение 30 дней после развития заболевания достигает 9—11%, а в течение 3 мес — 8,6—17% [9—11].

В связи с этим большое значение имеет применение точных диаг­ностических алгоритмов и эффективных методов лечения ТЭЛА.

Современные подходы к определению оптимальной тактики лечения больных с венозными тромбоэмболиями. Клинические рекомендации по тактике ведения больных с ВТЭ Европейского общества кардиологов [12] предлагают подходы, которые позволяют существенно усовершенствовать тактику диагностики ТЭЛА, а также упрощают терапию у многих больных.

При обследовании больного с предполагаемым диагнозом тромбоэмболии легочной артерии врач должен ответить на два главных вопроса, которые определяют тактику дальнейшего обследования и лечения.

Во-первых, следует оценить вероятность развития ТЭЛА у данного больного. Очевидно, что сделать это можно на основании «клинического здравого смысла». Если у больного с предшествующим отеком и болезненностью одной ноги через некоторое время развилось предобморочное состояние, вслед за которым стала отмечаться сильная одышка, а при обследовании регистрировалось увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд/мин, то вероятность ТЭЛА очень высока. Поэтому при такой высокой вероятности ТЭЛА для подтверждения диагноза необходимо применить метод визуализации сосудов легких. «Золотым стандартом» обследования в таких случаях считают выполнение компьютерно-томографической ангиографии в кратчайшие сроки (возможна эхокардиография при недоступности компьютерной томографии — КТ).

Напротив, если больной обращается с жалобами на одышку, но у него отсутствуют нарушения гемодинамики, а ЧСС 70 уд/мин в отсутствие клинических признаков тромбоза глубоких вен или других факторов риска развития ВТЭ, то вероятность ТЭЛА низкая. В таких случаях целесообразно определение концентрации D-димера в крови. В случае отрицательного результата можно, не выполняя дополнительных диагностических вмешательств, не проводить терапию ТЭЛА. В случае положительного теста на D-димер придется применять дополнительные методы диагностики: КТ-ангиография (эхокардиография).

В помощь врачу разработаны и валидизированы шкалы и схемы, которые позволяют выбрать оптимальную тактику ведения пациента. Наиболее часто рекомендуют использование шкалы Wells и модифицированной Женевской шкалы. В такие шкалы включены пункты, позволяющие оценить клинические характеристики в баллах, сумма которых отражает вероятность наличия ТЭЛА.

Второй вопрос, на который должен ответить врач, состоит в том, насколько высок риск смерти больного с ТЭЛА. Очевидно, что если у больного имеются признаки кардиогенного шока или стойкой артериальной гипотонии (снижение систолического артериального давления менее (АД) 90 мм рт.ст. или снижение на >40 мм рт.ст., если это не обусловлено вновь развившейся аритмией, гиповолемией или сепсисом), риск смерти больного с ТЭЛА считается высоким. У пациентов с ТЭЛА без шока и гипотензии для оценки риска смерти в течение 30 дней применяют специальную шкалу sPESI (Simplified Pulmonary Embolism Severity Index), в которой учитываются такие параметры, как возраст (в годах), наличие онкологического заболевания, хронической сердечной...

Гиляревский С.Р., Голшмид М.В., Кузьмина И.М.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.