Успешное лечение осложненной формы неходжкинской лимфомы слепой кишки. Случай из практики

Обоснование. Неходжкинские лимфомы (НХЛ) как онкопатология давно известны онкологам. Достигнуты хорошие результаты лечения при осложненном течении НХЛ пищеварительного тракта, однако до сих пор часто регистрируется летальный исход, т.к. НХЛ пищеварительного тракта диагностируется практически на этапе развития осложнений. Описание клинического случая. Представлен клинический случай НХЛ у пациента 34 лет. На основании клинических, инструментальных, лабораторных, интраоперационных и морфологических данных установлен диагноз «неходжкинская лимфома слепой кишки». Осложнения: перфорация полого органа, разлитой каловый гнойный перитонит. Несмотря на наличие у пациента такого грозного вплоть до смертельного осложнения, как перфорация полого органа с разлитым каловым гнойным перитонитом, носящим вторичный характер, проведено лекарственное лечение по жизненным показаниям по схеме R CHOP-21. После проведенных четырех курсов I линии химиотерапии с полным регрессом опухолевого процесса, с сформированным тонкокишечным свищом госпитализирован в хирургическое торакоабдоминальное отделение, где проведена операция в объеме комбинированно-расширенной правосторонней гемиколэктомии с обширной резекцией тонкой кишки с формированием илеотрансверзоанастомоза по типу «конец в бок». В настоящее время больной жив, при контрольном обследовании признаков рецидива и прогрессирования заболевания не зарегистрировано. Заключение. Описанный клинический случай доказывает, что лечение осложненного течения НХЛ пищеварительного тракта не бесперспективно, т.к. осложнение не является признаком запущенности онкологического процесса.

Среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) первичные неходжкинские лимфомы (НХЛ) составляют от 1 до 10%. Одной из наиболее частых экстранодальных форм НХЛ считаются лимфомы желудочно-кишечного тракта – ЖКТ [1].

Различные отделы пищеварительной трубки вовлекаются в процесс неодинаково часто: желудок – в 55–70%, тонкая кишка – в 20–35, толстая кишка – в 5–10%. Самые редкие – первичные НХЛ пищевода. В целом опухоли не имеют патогномоничных клинических признаков; симптомы болезни обусловлены расположением основного опухолевого узла и сходны с клиническими признаками опухолей любого гистогенеза этой локализации [1]. К общим отличительным чертам лимфом ЖКТ относятся множественность очагов поражения в пределах пищеварительной трубки, склонность к регионарному лимфогенному диссеминированию и высокая частота развития грозных, нередко смертельных осложнений (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость – 20%) [2].

Кровотечение и перфорация могут быть как первым проявлением болезни, так и осложнением терапии (при распаде опухоли, инфильтрирующей стенку на всю ее толщину). Возможно развитие кишечной непроходимости.

Современная диагностика НХЛ ЖКТ предусматривает проведение таких клинико-диагностических исследований, как эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая биопсия, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или гибридные ПЭТ-КТ с использованием в т.ч. новых индикаторов ПЭТ, таких как 18F-фтор-тимидина [10, 14, 17, 40, 44, 59, 67, 74, 75, 87].

Гистологический диагноз лимфом ЖКТ верифицируется только при наличии четких морфологических признаков заболевания, а также при использовании методов иммуногистохимии (определение СD45RВ-, СD19-, СD20-, СD22-, СD29а-антигенов) и данных молекулярно-генетического исследования. Типичны транслокации: 1 (11, 18), 1 (1, 14), трисомия хромосомы 3, структурные или регуляторные изменения генов bс1,2, bс1,10, с, mус, р53, р16 [6, 9, 26, 28, 35, 46, 51, 63, 69, 80].

В целом для подтверждения наличия первичной лимфомы ЖКТ помимо установления гистологического диагноза заболевания используются т.н. критерии Доусона [30], включающие отсутствие пораженных периферических лимфатических узлов во время постановки диагноза [39], отсутствие увеличенных лимфатических узлов средостения [47], нормальные гематологические показатели периферической крови (главным образом, лейкоцитарной формулы) [81], возможное наличие во время лапаротомии видимого поражения кишечника и только регионарных лимфатических узлов [33], а также отсутствие поражения печени и селезенки [66]. В настоящее время определение степени распространенности опухолевого процесса при первичной лимфоме ЖКТ осуществляется в соответствии с классификацией по системе ТNМ, утвержденной в 1993 г. в Лугано [82].

На современном этапе основным методом лечения лимфом считается химиолучевая терапия. Несмотря на это, актуальность хирургического метода остается высокой, во-первых, ввиду большого процента (20%) осложнений опухолевого процесса, таких как кровотечение, перфорация и обтурационная непроходимость; во-вторых, к хирургическому пособию прибегают в тех случаях, когда эффективности консервативных методов в процессе лечения недостаточно (G. Spectre, 2006; И.В. Поддубная, 2007)].

Клинический случай

Пациент Ю. 34 лет поступил в Ташкентский городской онкологический диспансер 13.05.2013 с жалобами на сильную боль внизу живота, наличие примеси крови в моче, жидкий стул, похудение на 14 кг в течение 3 месяцев и резкую общую слабость.

Из анамнеза: болен с октября 2012 г., когда появилась незначительная боль внизу живота, нарушение стула, вздутие живота. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где был консультирован врачом. Гастроэнтеролог рекомендовал консервативное лечение по предварительному диагнозу «хронический колит». Получал курс консервативного лечения с незначительным положительным эффектом.

В дальнейшем состояние пациента ухудшалось, жалобы носили постоянный характер и сам пациент заметил уплотнение в правой подвздошной области. В связи с этим пациент вновь обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-гастроэнтерологу, который рекомендовал УЗИ органов брюшной полости. При этом было выявлено наличие объемного образования в брюшной полости и пациент был направлен в специализированное медицинское учреждение.

В условиях консультативной поликлиники Ташкентского городского онкологического диспансера на догоспитальном этапе были проведены сле...

Г.А. Хакимов, Х.И. Джуманиезов, Ш.Ш. Кадыров, Ш.В. Зияев, Г.Г. Хакимова