Клиническая Нефрология №6 / 2014
Успешное лечение сегментарного мезентериального тромбоза у реципиента почечного трансплантата
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделение трансплантации и гемодиализа
В статье рассмотрено наблюдение успешного лечения сегментарного некроза тонкой кишки вследствие мезентериального тромбоза у больного нефротическим синдромом после трансплантации почки.
Желудочно-кишечные осложнения после трансплантации почки встречаются более чем в 80% от общего количества «хирургических» неспецифических осложнений. Наиболее часто диагностируются заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, такие как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулез (1,0–4,7%), кровотечения, опухоли колоректальной локализации, острый и гангренозный аппендицит (0,4–1,0%). Менее часто встречаются такие осложнения, как кишечная непроходимость, холецистит, инфекционный гастрит, панкреатит, псевдомембранозный колит, изъязвление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация толстой кишки (3,5–11,5%) [1]. При этом установлено, что инфицированность вирусом папилломы человека реципиентов почечного трансплантата в 10 раз увеличивает риск развития рака прямой и ободочной кишки [2].
Своевременная диагностика и хирургическое лечение чрезвычайно важны для снижения смертности и уменьшения количества госпитализаций от этих гастроинтестициальных осложнений. Смертность при несвоевременно диагностированных осложнениях составляет от 63,6 до 100% [3, 4].
Большинство из них возникает в первые 3 месяца после трансплантации почки. Дивертикулез, язвенный колит, каловый завал могут приводить к перфорации дивертикула с возникновением перитонита, формированием абсцесса и кровотечением. Клинически данное осложнение проявляется абдоминальными болями и кишечным распиранием. Проявление при этом симптомов кишечной непроходимости или перитонита предполагает ревизию брюшной полости. Смертность при этом крайне высока и достигает от 70 до 90%. Поскольку высока смертность и госпитализация, связанная с перфорацией дивертикула и как следствие – кровотечением, исследование кишечника должно быть выполнено больным после 45 лет до трансплантации для диагностики выявления изменений в кишечнике. В случае выявления дивертикулеза кишечника реципиенту выполнить резекцию измененного отдела кишечника.
Описан случай дивертикулита, осложненного перфорацией толстой кишки с субклиническим течением перитонита у больной после трансплантации сердца. В анализах крови выявлен лейкоцитоз, при этом при физикальном обследовании типичных признаков перитонита не было. На рентгенограмме выявлены уровни жидкости в петлях кишечника и свободный газ в брюшной полости. Больной была выполнена операция Гартмана. Авторы отмечают атипичную клиническую картину и обращают внимание на своевременность хирургического вмешательства [5]. Дивертикулит – одно из самых частых «толстокишечных» осложнений у реципиентов почечного трансплантата [6].
К причинам возникновения язвенной болезни среди пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, кроме Helicobacter pylory относятся нарушение метаболизма на фоне уремии, гепаринизация во время проведения сеансов гемодиализа, применение медикаментозных препаратов, действующих на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, а после трансплантации почки – применение стероидных препаратов.
Риск кровотечения из желудочно-кишечного тракта связан с уремия-индуцированной дисфункцией тромбоцитов, изменениями свертывающей системы крови вследствие длительного использования гепарина.
Ишемический колит обычно осложняется инфарктом кишечника, перфорацией, кровотечением и обычно заканчивается летально. При развитии абдоминальных болей, кровотечения, диареи и симптомов интраабдоминальной катастрофы немедленная ревизия брюшной полости и резекция кишки помогают спасти жизнь больного. В отдельных случаях уремическая интоксикация, бактериальная инфекция, агрессивная иммуносупрессия ведут к развитию псевдомембранозного и ишемического энтероколита. ЦМВ-инфекция и ЦМВ-васкулит могут приводить к эзофагиту, стоматиту, дуодениту и изменениям в слизистой кишечника и как следствие – к изъязвлению слизистой кишечника с перфорацией и кровотечением.
F. Catena [7] сделал анализ 1611 реципиентам почечного трансплантата. Гастроинтестинальные осложнения выявлены у 46 больных. Ишемия и перфорация толстого кишечника выявлены у 21 больного, тонкокишечная непроходимость – у 15, перфорация 12-перстной кишки и желудка – у 6 и 4 больных соответственно. Более 50% осложнений встречены у больных, получавших высокие дозы иммунодепрессантов в раннем послеоперационном периоде и в связи с кризом отторжения. Смерть 24% больных наступила в результате вышеперечисленных осложнений.
Нам не встретилось ни одной работы, описывающей случай мезентериального тромбоза у больных после трансплантации почки. Даже в общей популяции больных это одно из самых драматичных острых хирургических заболеваний сопровождается стабильно высокой ...
