Успешный исход беременности при неиммунной водянке плода, обусловленной парвовирусом В19

Актуальность. Антенатальное инфицирование парвовирусом В19 может привести к неиммунной водянке плода (НИВП) – патологии, характеризующейся высокой перинатальной смертностью.
Описание клинического наблюдения. Представлено описание клинического наблюдения НИВП, вызванной парвовирусом В19 с благоприятным исходом на фоне лечения. Описаны основные терапевтические методы антенатального воздействия, включающие медикаментозные и фетальные хирургические вмешательства. Примененный комплексный подход позволил не только пролонгировать беременность до доношенного срока, но и привел к значительному внутриутробному регрессу явлений НИВП.
Заключение. Данное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость дальнейшего изучения проблемы НИВП и подбора терапевтических мероприятий на основании определения этиологического фактора. Подобный подход способствует выбору оптимальной тактики ведения беременности, родоразрешения и помощи новорожденному.

Парвовирус В19 представляет собой одноцепочечный ДНК-вирус, который был открыт в 1975 г. во время рутинного скрининга крови на гепатит В [1]. Клинические проявления парвовирусной инфекции (ПВИ) идентифицированы позже; так, например, как возбудитель инфекционной эритемы определен только в 1983 г. [2]. Основной путь передачи ПВИ – аэрогенный, реже – гемоконтактный (при переливании крови), трансплантации органов, и вертикальный – от матери плоду [3]. Вспышки ПВИ происходят обычно ежегодно, чаще весной (но могут иметь место в любое время года), с более крупными эпидемиями каждые 4–5 лет, и в основном поражают детей в возрасте от 4 до 11 лет [4, 5]. После инфицирования виремия определяется через 4–14 дней и может сохраняться до 20 дней [6]. После перенесенной инфекции сохраняется пожизненный иммунитет, однако в литературе встречаются сообщения о повторных случаях инфицирования [7]. Примерно 50–75% женщин репродуктивного возраста имеют иммунитет к парвовирусу В19 [5, 8], и только около 1–3% беременных женщин инфицируются во время беременности [9], а во время эпидемии эта цифра может достигать 10% [4]. Во время пика виремии (предположительно, 7-й день после инфицирования), риск вертикальной передачи максимальный и может достигать 25% [10].

Ниже представлены основные клинические формы ПВИ:

• бессимптомное течение: до 50% небеременных женщин и до 70% инфицированных беременных женщин не имеют клинических проявлений ПВИ [8];
• инфекционная эритема («пятая болезнь»). Наиболее часто данный клинический вариант ПВИ наблюдается у детей 4–10 лет. Появлению экзантемы на щеках предшествуют гриппоподобные симптомы – лихорадка, головная боль, насморк, тошнота. Примерно через 1 неделю сыпь может распространиться на конечности и туловище. Взрослые чаще всего не имеют обширной сыпи на туловище. Появление сыпи обычно совпадает с появлением в крови антител IgM к парвовирусу В19 [11];
• артропатии. Наиболее распространенный клинический вариант ПВИ среди взрослых. Клинически проявляется симметричными полиартритами мелких суставов кистей рук, реже поражаются более крупные суставы [12];
• анемия и транзиторный апластический криз. Парвовирус B19 имеет сродство к клеткам кроветворной системы (миелопоэз), в большей степени к клеткам предшественникам эритроидного ряда, которые имеют на своей поверхности Р-антиген, благодаря которому парвовирус В19 проникает внутрь клетки. Р-антиген также обнаружен на поверхности клеток эндотелия, трофобласта, печени и миокарда плода [13, 14]. Поражение клеток предшественников эритроидного ряда проявляется снижением уровня гемоглобина; однако у детей и взрослых уровень гемоглобина обычно падает незначительно, так как эритроциты имеют длительный период полураспада – от 2 до 3 месяцев [4]. Поражение клеток – предшественников тромбоцитов приводит к тромбоцитопении;
• миокардит является редким осложнением, приводящим к развитию сердечной недостаточности [15].

Влияние парвовируса В19 на плод

Антенатальное инфицирование парвовирусом В19 может привести к самопроизвольному прерыванию беременности и антенатальной гибели плода; при этом частота самопроизвольного прерывания беременности до 20-й недели составляет 13,0%, а после 20-й недели беременности – 0,5% [4, 16–20]. Неиммунная водянка плода (НИВП) развивается вследствие поражения парвовирусом В19 эритроидного ростка костного мозга, печени (особенно во время печеночной стадии кроветворения), что приводит к развитию тяжелой анемии, гипоксии и сердечной недостаточности [13, 14, 21, 22]. К другой возможной причине развития НИВП относится парвовирусный миокардит, также приводящий к развитию сердечной недостаточности [15, 21]. По данным зарубежных авторов, от 8 до 27% случаев НИВП обусловлены парвовирусом В19 [7].

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяются типичные симптомы НИВП – асцит, отек мягких тканей плода, плевральный и перикардиальный выпот, а также такие симптомы, как гепатомегалия, многоводие, отек плаценты; по данным допплерометрии диагностируется анемия у плода (максимальная скорость кровотока (МСК) в средней мозговой артерии (СМА) более 1,505 МоМ) [21].

Диагностика парвовирусной инфекции

Рутинный скрининг на ПВИ не проводится (уровень доказательности II-2E), но в случае подозрения на острую ПВИ обследование необходимо начинать с серологического исследования крови беременной [21, 23]. Так, антитела IgM к парвовирусу В19 обычно определяются в сыворотке женщины через 10–12 дней после инфицирования и могут сохраняться до 6 месяцев, а антитела IgG определяются через несколько дней после появления IgM и в дальнейшем определяются в крови в течение всей жизни [3]. Однако, возможно и отсутствие IgM в крови беременной женщины после инфицирования уже через 6–12 недель (за счет быстрого клиренса антител), что может привес...

Кадырбердиева Ф.З., Тетруашвили Н.К., Шмаков Р.Г., Бокерия Е.Л., Костюков К.В., Ким Л.В., Быстрых О.А., Донников А.Е., Подуровская Ю.Л.