Акушерство и Гинекология №4 / 2014
Успешный исход беременности у пациентки с болезнью Фабри
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Представлено редкое в акушерской практике наблюдение за течением беременности у пациентки с болезнью Фабри. Продемонстрированный нами клинический случай иллюстрирует трудности диагностики, особенности клинических проявлений и течения болезни Фабри во время беременности, а также возможности благоприятного исхода этого тяжелого заболевания для матери и плода при условии своевременно установленного диагноза и эффективного лечения, с использованием заместительной ферментативной терапии.
Болезнь Фабри (болезнь Андерсона–Фабри) – наследственное заболевание, относящееся к группе Х-сцепленных лизосомальных болезней накопления, развивающееся вследствие врожденного дефицита или значительного снижения активности фермента α-галактозидазы А (α-galA). Дефицит фермента приводит к накоплению сфингогликолипидов и гликопротеида (в основном, глоботриаозилцерамида (Gb3)) в лизосомах клеток различных органов, включая сердце, почки, нервную систему и эндотелий сосудов, способствуя развитию лизосомальных и клеточных дисфункций, что, в свою очередь, вызывает каскад ишемии и фиброза тканей [1]. По имеющимся на 2014 г. данным в мире зарегистрировано всего 1800 пациентов с болезнью Фабри, в России описано 14 случаев заболевания [2]. В отечественной литературе нет данных о ведении беременности и родоразрешении пациенток с болезнью Фабри.
На данный момент идентифицировано более 400 мутаций, которые приводят к болезни Фабри. Большинство из них являются уникальными для каждой семьи. Можно предположить, что превалируют легкие, часто не диагностируемые формы заболевания с признаками поражения одного органа, в связи с чем диагностика затруднена.
В детском возрасте заболевание проявляется болями в кистях и стопах, ангиокератомами, гипогидрозом, астенией; в более старшем возрасте присоединяются боль в животе, поражение почек, сердца, возможны транзиторные ишемические атаки, инсульт. Заболевание носит прогрессирующий характер, сопровождается снижением качества и продолжительности жизни. Смерть пациентов, как правило, наступает на четвертом десятилетии жизни от сердечно-сосудистых, цереброваскулярных осложнений или почечной недостаточности [1].
Болезнь Фабри относится к редким заболеваниям. Распространенность болезни в различных странах мира варьирует в широких пределах (от 1 на 117 000 до 1 на 476 000 населения). Наибольшая частота описана в США, авторы подчеркивают ее встречаемость во всех расовых группах [3]. У мужчин и женщин с ранним инсультом частота болезни Фабри составила 4,2 и 2,15% соответственно, с гипертрофией левого желудочка неясного происхождения – 0,9–3,9 и 1,1–11,8%, с терминальной почечной недостаточностью – 0,33 и 0,10%.
Женщины гетерозиготны, имеют одну нормальную и одну дефектную хромосому. В половине случаев они передают патологический ген своим детям. Течение болезни у них, как правило, умеренно-выраженное с более поздним началом, медленным прогрессированием и легкими клинико-патологическими изменениями [4]. Однако ряд исследований продемонстрировал тяжелое течение болезни и у женщин. Основной механизм, посредством которого у гетерозиготных женщин развиваются симптомы, неизвестен, у большинства из них уровень циркулирующего фермента почти нормальный, и случайный процесс инактивации Х-хромосомы означает, что их ткани мозаичны, состоят как из нормальных, так и из дефицитных клеток [5].
С целью диагностики болезни Фабри определяют активность α-galA в плазме или лейкоцитах крови. Диагноз подтверждают путем генотипирования гена α-galA. В клинических исследованиях в качестве показателя эффективности заместительной терапии используют уровень глоботриаозилсфингозина (лизо-Gb3). Потенциальным биомаркером заболевания считают также экскрецию лизо-Gb3 с мочой.
В качестве лечения болезни Фабри применяется симптоматическая и заместительная ферментативная терапия. Целью заместительной ферментативной терапии является восстановление физиологического уровня фермента, уменьшение накопления Gb3 в тканях и нормализация функции внутренних органов. Оптимальные сроки назначения заместительной ферментативной терапии не определены, а рекомендации по ведению пациентов с болезнью Фабри отличаются в разных странах. Мужчинам с болезнью Фабри заместительная терапия показана сразу после установления диагноза. У женщин показаниями к лечению считают выраженные симптомы или признаки прогрессирующего поражения органов-мишеней [1, 4].
В зарубежной литературе имеются единичные данные о реализации репродуктивной функции у женщин с болезнью Фабри. Во всех случаях описана ранняя диагностика данного заболевания и своевременно назначенная заместительная ферментативная терапия [6–8]. В связи с реализацией проявлений заболевания у женщин в молодом репродукт...
