Увеличение скорости клубочковой фильтрации на фоне нормализации мочевой кислоты сыворотки крови у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска – клинические наблюдения

Аннотация. Повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови служит независимым фактором сердечно-сосудистого риска.
Цель работы – описание случаев увеличения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 3С стадии с высоким сердечно-сосудистым риском на фоне стойкой нормализации уровня мочевой кислоты сыворотки крови, обусловленной приемом фебуксостата.
Материал и методы. Мы наблюдали пациентов 1958 и 1943 г.р., у которых в течение 5 и 8 лет отмечалось уменьшение СКФ до 37 и 38,9 мл/мин/1,73 м2 соответственно.
Результаты. Генез поражения почек у пациентов был комплексный – в обоих случаях имели место артериальная гипертензия, сахарный диабет, распространенный атеросклероз, ожирение, дислипидемия. Уровень мочевой кислоты сыворотки крови у обоих наблюдаемых превышал 500 мкмоль/л в течение не менее 5 лет. Нефриты, другие аутоиммуные и воспалительные заболевания как причина ХБП отсутствовали. Результатами назначения на фоне низкопуриновой и низкокалорийной диеты фебуксостата (80/120 мг/сут) стали нормализация уровня мочевой кислоты, уменьшение массы тела, стабилизация артериального давления со снижением потребности в антигипертензивной терапии, что в комплексе привело к устойчивому увеличению СКФ с 37 и 38,9 до 55 и 64,4 мл/ мин/1,73 м2 соответственно.
Заключение. Стойкая нормализация уровня мочевой кислоты сыворотки крови может ассоциироваться со снижением выраженности ХБП у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска при условии отсутствия первичного поражения почек, приведшего к гиперурикемии.

ВВЕДЕНИЕ

Повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови служит независимым фактором сердечно-сосудистого риска, способствующим развитию дисфункции эндотелия и быстрому прогрессированию всех составляющих метаболического синдрома [1, 2]. Известно, что повышение уровня мочевой кислоты ассоциировано с хронической болезнью почек [1, 2]. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) связано с нарастанием гиперурикемии, а кристаллизация мочевой кислоты приводит к поражению как клубочкового, так и канальцевого аппарата почки и снижению СКФ, в еще большей степени повышая сердечно-сосудистый риск [3–5]. При этом отсутствие подагрического артрита у пациента с гиперурикемией не исключает увеличения кардиоваскулярного риска и риска поражения почек [2, 3]. Судя по данным литературных источников, критическими фактором поражения сосудов и почек является кристаллизация мочевой кислоты. Она, в свою очередь,зависит от многих условий, ведущим из которых является уровень самой мочевой кислоты [3–5].

В настоящий момент остается неясным, может ли нормализация уровня мочевой кислоты приводить к снижению сердечно-сосудистого риска и может ли на фоне улучшения функции почек снижаться суммарный риск кардиоваскулярных осложнений у этой категории пациентов [6–8]. Отсутствует и четкое понимание того, когда и при каких условиях необходимо лекарственное вмешательство при наличии бессимптомной гиперурикемии [6–9].

В крупных исследованиях уратснижающего лечения с применением фебуксостата и аллопуринола получены довольно разноречивые результаты [9]; это может быть обусловлено проблемой множественных сравнений в больших выборках, а также с тем, что в этих работах анализировались возможности улучшения функции почек при использовании уратснижающей терапии без контроля ее эффективности с точки зрения достижения целевого уровня мочевой кислоты. Поэтому в большинстве исследований не указано, на фоне какого целевого уровня мочевой кислоты проводился анализ динамики СКФ.

Отдельный фактор, определяющий отсутствие нормализации функции почек на фоне снижения уровня мочевой кислоты, – наличие первичной причины их поражения (например, волчаночного нефрита, АНЦА-васкулитов и др.). Мы понимаем, что в этом случае восстановление утраченной функции невозможно, так как гипериукемия здесь выступает не причиной, а следствием хронической болезни почек (ХБП).

С учетом указанных выше факторов представляется актуальным отслеживание клинических случаев, в которых наблюдалось увеличение СКФ при нормализации мочевой кислоты сыворотки крови.

Цель представленной работы – описание клинических случаев увеличения СКФ у пациентов с ХБП 3С стадии с высоким сердечно-сосудистым риском на фоне стойкой нормализации уровня мочевой кислоты сыворотки крови, обусловленной приемом фебуксостата.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ медицинской документации пациентов с бессимптомной гиперурикемией, наблюдавшейся не менее 5 лет. За бессимптомную гиперурикемию принималось зафиксированное более двух раз с интервалом более чем 1 мес, повышение уровня мочевой кислоты более 360 мкмоль/л. Расчет СКФ и определение стадий ХБП выполнялись в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Мы наблюдали двух пациентов с однотипной клинической ситуацией, у которых, по данным медицинской документации, мочевая кислота крови была повышена (>500 мкмоль/л) в течение не менее 5 лет. В этот же период времени у обоих пациентов наблюдалось снижение СКФ до 3С стадии ХБП. Патология почек в рамках системных аутоиммунных и воспалительных заболеваний была исключена.

Также у обоих участников наблюдения клинически и по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) первого плюснефалангового сустава была исключена подагра. Пациенту 1958 г.р. была выполнена двуэнергетическая компьютерная томография, подтвердившая отложение кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях паравертебральной области и костей таза (рис.). Клинико-демографические характеристики исследованных пациентов представлены в таблице 1.

В общем анализе мочи у обоих пациентов значимых изменений выявлено не было, наблюдалась протеинурия, не превышающая 0,3 г/л. При УЗИ почек патологических изменений также не обнаружено; результат дуплексного исследования почечных артерий – ...

И.З. Гайдукова, В.И. Мазуров, О.В. Инамова, А.Ю. Цинзерлинг, Р.А. Башкинов