Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №4 / 2012
ВИЧ как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
В настоящее время число ВИЧ-инфицированных в мире превысило 34 млн человек. В результате широкого применения антиретровирусной терапии значительно увеличилась продолжительность жизни таких пациентов, изменилась структура их смертности, при этом возросла роль сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Более того, частота развития ССЗ среди ВИЧ-инфицированных выше, чем в общей популяции, и наличие ВИЧ-инфекции является независимым фактором риска развития ССЗ. До сих пор не выяснено, по какой именно причине ССЗ столь широко распространены среди ВИЧ-инфицированных. Обсуждается роль традиционных факторов риска, также более широко распространенных в этой группе пациентов, чем в общей популяции; иммунной и эндотелиальной дисфункции, провоспалительного статуса, прямого влияния ВИЧ-инфекции на сердечно-сосудистую систему и роль антиретровирусной терапии. Несмотря на большое количество исследований, до сих пор не установлено, какова роль ВИЧ в развитии сердечно-сосудистой патологии. Учитывая широкую распространенность ВИЧ-инфекции и имеющиеся у ВИЧ-инфицированных факторы риска, эта проблема заслуживает особого внимания и требует дальнейшего изучения.
В современном мире ВИЧ-инфекция приобрела масштаб пандемии (на настоящий момент насчитывается около 34 млн ВИЧ-инфицированных). В то же время благодаря проводимым профилактическим мероприятиям число новых случаев ВИЧ-инфекции в целом по сравнению с 1997 г. снизилось на 21%. Но в странах Восточной Европы и Центральной Азии ситуация прямо противоположная: в этих регионах число лиц, живущих с ВИЧ, увеличилось почти в 2 раза (с 760 тыс. человек в 2001 г. до 1,4 млн человек в 2009 г.). По данным Федерального научно-методического центра по борьбе со СПИДом (МНЦ ПБ СПИД) на конец марта 2012 г., на территории РФ проживают более 550 тыс. ВИЧ-инфицированных, большинство из них моложе 30 лет. По данным ЮНЭЙДС, на 2009 г. во всем мире от СПИДа погибли 1,8 млн человек. Вклад России в эту смертность достаточно велик: на территории РФ за этот же год от СПИДа погибли, по разным данным, от 35 до 65 тыс. человек. Россия продолжает оставаться страной с высокой заболеваемостью и смертностью, ассоциированной с ВИЧ и СПИДом. Глобальное снижение смертности от этих заболеваний связано с масштабным применением антиретровирусной терапии (АРТ). В настоящее время АРТ получают около 5 млн человек, еще 10 млн нуждаются в ней. В основном это жители Африки, Азии и Восточной Европы. Если до начала эры АРТ (1993–1996 гг.) средняя продолжительность жизни после постановки диагноза ВИЧ составляла 8 лет, то в 2000–2005 гг. она равнялась 33 годам [1]. По европейским данным, с 1996 г. среди ВИЧ-инфицированных пациентов значительно снизилась СПИД-ассоциированная смертность и возросла продолжительность жизни, достигая подчас того же уровня, что и в общей популяции [2]. ВИЧ-инфекция из смертельного, быстро прогрессирующего заболевания превратилась в хроническое состояние, которое хотя и не поддается излечению, но может длиться очень долго (вплоть до смерти от другой причины) и терапевтическое воздействие на него стало возможным. В результате значительно изменилась структура смертности в данной субпопуляции, в том числе возросла роль сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). До начала эры АРТ летальность от ССЗ среди ВИЧ-инфицированных составляла 1,1%, в настоящее время она составляет 9,9% от всех причин смерти [3].
В исследовании D:A:D (Data Collection of Adverse Effects of Anti-HIV Drugs), которое на данный момент является самым масштабным, изучались причины смерти ВИЧ-инфицированных больных. В нем приняли участие 33 308 пациентов из 200 клиник Европы, Австралии и США, средний возраст которых составил 49 лет. В исследование включали пациентов с уже имеющейся артериальной гипертензией (АГ) с САД от 140 до 190 мм. рт. ст. или находящихся на гипотензивной терапии. Средняя продолжительность АРТ составляла 3,1 года, медиана числа CD4-клеток – 408 в 1 мкл, 49% больных имели вирусную нагрузку менее 400 копий/мл, средний период наблюдения – 3 года. Причины смерти были распределены на 5 групп, в одной из них оценивали летальность от ССЗ. Общая смертность составила 13,8 на 100 человеко-лет (2482 человека). Сердечно-сосудистая патология оказалась на 3-м месте среди причин летальности (11,6%) после СПИД-ассоциированных состояний (29,9%) и заболеваний печени (13,7%) [4]. За период 2007–2008 гг. уменьшилась смертность практически от всех причин. Особенно заметно снижение смертности от СПИДа (с 5,62 до 1,75 на 1000 человеко-лет), а также от хронического вирусного гепатита, печеночной недостаточности, кардиоваскулярной патологии, суицида и передозировки наркотиков.
Среди ВИЧ-инфицированных частота развития ССЗ выше, чем в общей популяции, и наличие ВИЧ-инфекции как таковой является независимым фактором риска развития ССЗ. Так, у 57% пациентов с ВИЧ-инфекцией без симптомов ССЗ имеются изменения на ЭКГ в виде суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол и неспецифических изменений сегмента ST [5].
На настоящий момент не определено, по какой именно причине ССЗ, в частности связанные с атеросклеротическим процессом, столь широко распространены среди ВИЧ-инфицированных. Вероятнее всего, это вызвано комплексом причин: традиционными факторами риска, иммунной и эндотелиальной дисфункцией, провоспалительным статусом, изменениями коагулянтной активности, прямым влиянием ВИЧ на сердечно-сосудистую систему и, возможно, применением АРТ.
С учетом этого комплекса факторов по результатам исследования D:A:D была сформирована специфическая шкала оценки сердечно-сосудистого риска для ВИЧ-инфицированных. В нее были включены традиционные факторы риска [пол, возраст, пристрастие к курению, наличие нарушений углеводного обмена, САД, уровень общего холестерина и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)], а также факторы, которым подвержены только ВИЧ-инфицированные, в частности прием ими в настоящее время или в анамнезе антиретровирусных препаратов (лапинавира, индинавира и абакавира).
О роли традиционных факторов риска развития ССЗ у ВИЧ-инфицированных и их влиянии на уровень летальности говорят данные, полученные в том же исследовании D:A:D: риск смерти от ССЗ...
