ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. 2021. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/654_1 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России)

Диагностика

1

• Наряду с указанными в схеме симптомами, пациенты, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию внебольничной пневмонии (ВП) могут предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит [1].

• У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине ВП выходят синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности и др.). Изменению классической картины заболевания может способствовать самолечение антибактериальными препаратами системного действия [1].

• Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии (например, для пневмококковой пневмонии характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей), каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования, в настоящее время не существует [1].

2

• У всех пациентов с подозрением на ВП рекомендуется провести оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями, дифференциальной диагностики, оценки прогноза: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1]. Разносторонний сбор анамнеза важен для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ВП (табл. 1) и дифференциальной диагностики пневмонии с другими заболеваниями. Большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila [1].

• Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП (чаще всего это вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека) носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. Различают первичную вирусную (в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа). В большинстве случаев ВП, вызываемые респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений [1].

• Ряд хронических сопутствующих патологий при ВП, выявляемых в процессе изучения анамнеза (злокачественные новообразования, серьезные хронические заболевания печени, почек, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания), относится к независимым предикторам неблагоприятного прогноза [1].

• Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизненно важных функций (частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, температуру тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки как неотъемлемых компонентов установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза: УУР – С, УДД – 5 [1]. Данные, получаемые при физикальном обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний [1].

• У части пациентов физикальные данные могут отличаться от объективных признаков, приведенных в схеме, или вообще отсутствовать, что, однако, не исключает диагноза ВП [1].

3

Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза: УУР – С, УДД – 5 [1]. Отметим, что данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют сделать предположение о потенциальном возбудителе ВП. При этом