Вадим ПОКРОВСКИЙ: чтобы остановить ВИЧ-инфекцию, одного лечения недостаточно

23.11.2015
230

В конце октября состоялось заседание Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан, основная часть которого была посвящена проблеме снижения распространения ВИЧ-инфекции среди населения. Ситуация с этой инфекцией, по мнению ряда специалистов, стала выходить из-под контроля, и стране грозит сценарий генерализованной эпидемии. Вопросы, поднятые на комиссии, прокомментировал руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом академик РАН Вадим ПОКРОВСКИЙ в беседе с редактором «МВ» Надеждой Стауриной.

— Вадим Валентинович, на заседании зашла речь о несовпадении показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией в разных источниках: Минздрав России представил данные Росстата — 335,3 случая на 100 тысяч населения, на сайте вашего центра указана цифра 494,6 на 100 тысяч, международная специализированная организация UNAIDS настаивает на еще более высокой распространенности. Чем можно объяснить такие разночтения?

— В Роспотребнадзор незамедлительно приходят сообщения о каждом случае ВИЧ-инфекции, выявленном в любой лаборатории у того или иного человека. Эти данные обязательно поступают в Роспотребнадзор и в региональные центры СПИД. А региональные центры направляют эту информацию к нам сюда, в Федеральный центр, поэтому у нас есть данные обо всех ВИЧ-инфицированных, которые выявлены на территории России, за исключением тех, кто обследовался анонимно. А Минздрав собирает общую статистику: не персонифицированные данные, а общие цифры один раз в конце года, и только живых, не учитывая умерших. Поэтому, когда мы говорим о 950 тысячах случаев инфицирования, зарегистрированных в России с 1987 года, а Минздрав о 750 тысячах случаев, разница в 200 тысяч — это как раз число умерших. Кроме того, наши данные более точны, потому что у нас работает целая группа сотрудников, которая все поступающие данные уточняет и сверяет. Бывает, что поступают сообщения об одном и том же инфицированном из разных регионов, а это два разных человека, у которых полностью совпадают имя, отчество и фамилия, а иногда и дата рождения, и различить их можно только по месту жительства.

Но принципиальной разницы нет, потому что, когда 25 лет назад было 100 инфицированных на всю страну, расхождение имело значение, а сейчас, когда в день регистрируется от 200 до 300 случаев, расхождение в несколько сотен человек — просто техническая погрешность, которая будет исправлена при уточнении индивидуальных данных. Если разделить число живых ВИЧ-инфицированных (750 тысяч) на численность населения России (145 миллионов), то мы увидим, что около 0,5% населения живет у нас с диагнозом ВИЧ-инфекции.

Что касается мнения международных организаций, то разница объясняется тем, что мы говорим о числе зарегистрированных случаев, а есть еще расчетное число, которое они определяют с помощью специальных формул. Все знают, что ВИЧ-инфекция в 50% случаев протекает скрытно в течение примерно 10 лет, а у 5% признаков болезни может не обнаруживаться даже больше 20 лет. Поэтому предполагается, что половина живущих с ВИЧ еще не обследована и, значит, не зарегистрирована. Отсюда и мнение, что у нас инфицировано ВИЧ 1,5 миллиона жителей, то есть около 1% населения.

У небольшого процента людей, инфицированных на протяжении более 20 лет, нет клинических проявлений СПИДа, организм как бы находится в равновесии с вирусом. Но тем не менее у 95% инфицированных СПИД развивается в течение 20 лет, а у 50% в течение 11 лет после заражения. Это приводит, естественно, к росту смертности. Если посмотрим данные Росстата, то увидим, что в 2013 году было меньше 10 тысяч случаев смертей от заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, то есть от СПИДа, как раньше это называли, а в 2014 уже 12 тысяч смертей. По данным центра, в 2014 году умерли 22 тысячи ВИЧ-инфицированных.

Наша задача сейчас — добиться, чтобы люди не заболевали СПИДом. И мы такой инструмент имеем — это антиретровирусные препараты. Если человек их принимает, то у него восстанавливается иммунитет, и даже если присутствовали все симптомы СПИДа, то в ряде случаев мы можем человека вывести из этого состояния. Дальше он может жить, принимая антиретровирусные препараты, до тех пор, пока не умрет от какого-то другого заболевания, не связанного с ВИЧ-инфекцией, например от инфаркта. Наша цель — довести продолжительность жизни людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, до средней продолжительности жизни населения в стране, что вполне возможно с помощью этих препаратов.

И здесь возникает проблема: количество ВИЧ-инфицированных уже очень большое, и тех денег, которые раньше выделялись, явно не хватает на лечение всех больных. Из регионов пошли сигналы, что количество нуждающихся растет, а лекарств не хватает. Кроме того, появились новые рекомендации международных организаций начинать лечение как можно раньше, а у нас сложилась такая ситуация: пока иммунодефицит не разовьется до очень низких показателей иммунитета, лечение не назначают. Естественно, и результаты хуже, поэтому и смертность от СПИДа у нас растет, хотя во всем мире она снижается благодаря именно антиретровирусной терапии.

И вот, наконец, информация об этой ситуации дошла до нашего медицинского руководства, и оно обратилось к правительству с просьбой о дополнительном финансировании.

— Да, в своем докладе министр здравоохранения Вероника Скворцова отметила, что только 23% больных получают эту терапию. Как могло такое случиться?

— Финансирование не увеличивалось последние 5 лет, а прирост инфицированных составлял каждый год около 10%, таким образом, разница между числом инфицированных и числом получающих лечение все время растет. А ведь была еще и инфляция, и скачки валютных курсов, поэтому создалась такая тяжелая ситуация.

— По какому принципу выделяют лекарства, кому в первую очередь они достаются?

— У нас есть основной показатель — количество лимфоцитов c маркером CD4, если их число меньше 200, то это прямая угроза развития СПИДа. Поэтому, согласно старым рекомендациям, которые до сих пор действуют в нашей стране, лечение начинают при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня менее 350 клеток. За рубежом уже 5 лет назад предложили начинать лечение при уровне менее 500 клеток, а сейчас предлагают лечение всем, у кого обнаружены антитела к ВИЧ-инфекции. Таким образом, мы уже на две ступеньки отстали в назначении терапии.

Но и, кроме того, у нас не хватает денег даже для лечения тех, у кого обнаруживается менее 350 клеток. По нашим данным, терапию теперь назначают уже тем, у кого количество лимфоцитов CD4 около 200.

— К чему может привести такая ситуация?

— Во-первых, к росту смертности, причем смертности больных в молодом возрасте: у нас средний возраст больных СПИДом — 35 лет. А с помощью терапии можно сохранить не только их жизнь, но и трудоспособность. Поэтому правительство решило средства на лечение этой болезни выделить, однако этих денег хватит для обеспечения лекарствами около 50% больных. Чтобы лечение оказывало влияние на эпидемиологический процесс, надо, чтобы терапию получали 90% всех инфицированных, а у нас речь идет о том, чтобы лекарства получали 50% зарегистрированных больных. Если зарегистрировано 750 тысяч, то, по расчетным данным, примерно столько же людей живут, не подозревая, что они заражены, и распространяют ВИЧ-инфекцию. Значит, одного лечения, даже если мы возьмем на терапию все 750 тысяч, еще недостаточно. Надо выявить всех, кто еще не знает о своем заражении, заставить их принимать лечение, что тоже не так-то просто, поскольку они больными себя не чувствуют, и еще имеется сообщество спид-диссидентов, которое отговаривает их от лечения.

Поэтому не должны никогда сниматься с повестки дня профилактические мероприятия, предупреждение новых случаев заражения. На это и нужно делать, с моей точки зрения, основную ставку.

— Об этом говорил и премьер-министр.

— Но мы не увидели, что на это выделяются соответствующие деньги. И не решено, как эту профилактику проводить.

— Какие меры были бы действенны у нас?

— Кроме расширения охвата терапией, нужны особые профилактические програм-мы, и здесь сложность заключается в том, что наиболее часто ВИЧ-инфекция встречается в возрастной группе старше 25 лет. Основная задача сейчас — сагитировать работодателей, чтобы они занялись профилактикой ВИЧ-инфекции среди своих подчиненных. Ну и особая категория у нас — это лица, занимающиеся проституцией. Их, по данным МВД, около миллиона. Никто этой группой в плане профилактики ВИЧ не занимается. В свое время в царской России, которую сейчас все очень любят, проституция была легализована. Пресловутый желтый билет — это была медицинская карта, которая выдавалась «жрицам любви» вместо паспорта. Надо что-то придумывать, чтобы эта группа не наносила серьезный ущерб, распространяя ВИЧ-инфекцию.

В таких вопросах всегда имеет место проблема выбора: как работать с наркоманами, проститутками и другими контингентами, с которыми государству работать трудно по тем или иным причинам. В этих случаях привлекают общественные организации, но они у нас достаточно слабые, у них сейчас нет финансирования.

— В обществе существует сопротивление введению метадоновой терапии, многие ссылаются на негуманное отношение в этом случае к самим наркоманам, которые продолжают принимать наркотик и разрушать свое здоровье.

— Бороться с ВИЧ-инфекцией очень трудно, потому что от любого мероприятия по ее профилактике и ограничению есть своя польза и свой вред. Точно так же и с наркопотребителями: даже если представить, что перекрыли наркотрафик, больные люди, которым нужно что-то колоть каждый день, никуда не денутся. А они — главный резервуар ВИЧ-инфекции, к тому же они все живут половой жизнью, заражают своих партнеров, поэтому, выбирая из двух зол, я лично склоняюсь к заместительной терапии. Заместительная терапия — это предотвращение распространения ВИЧ-инфекции, и это сейчас важнее, чем излечение от наркомании, потому что у нас число инфицированных с неумолимой линейностью увеличивается каждые 5 лет в два раза, при этом 57,3% случаев заражения происходит парентеральным путем. Поэтому через 5 лет у нас будет около 3 миллионов ВИЧ-инфицированных, через 10 лет — 6 миллионов, и тогда мы догоним все африканские страны. Если мы не переменим некоторые принципиальные позиции, то мы не остановим ВИЧ-инфекцию, а будем и дальше увеличивать расходы на лечение за счет всего остального здравоохранения.

Многие думают: нас ВИЧ-инфекция не касается. Еще как касается! Опять появились случаи заражения в медицинских учреждениях, их не было лет 15, а сейчас сменилось поколение медработников, которые были научены горьким опытом, и сейчас стали вновь нарушаться многие противоэпидемические правила. Поэтому мы очень боимся вспышек внутрибольничной инфекции. Пока идут сообщения о единичных случаях, один-два-три случая в год, но, поскольку вокруг инфицированных много, риск вспышки постоянно растет. Поскольку антитела в крови появляются не сразу после заражения, а через несколько недель, инфицированный человек может оказаться в любом медицинском учреждении, даже имея справку об обследовании на ВИЧ-инфекцию. Поэтому надо чрезвычайно серьезно относиться к вопросам эпидемиологической безопасности, вспышка может произойти в любом медицинском учреждении!

И еще, распространение ВИЧ-инфекции наносит материальный ущерб стране, мы постоянно увеличиваем расходы на борьбу с ВИЧ-инфекцией. Из бюджета здравоохранения сейчас надо взять средства на лечение еще 200 тысяч человек, значит, должны откуда-то снять 3 тысячи врачей и вспомогательного персонала и отправить их в центры СПИД. Тратятся не только денежные и административные ресурсы здравоохранения, но и недвижимость переходит в распоряжение центров по лечению СПИДа. И все потому, что профилактикой не занимаемся, не хотим заниматься. А занимаемся в основном диагностикой и лечением.

— В конце заседания Дмитрий Медведев призвал за полгода разработать государственную стратегию противодействия распространению ВИЧ. Кто будет участвовать в разработке стратегии?

— Работа возложена на Минздрав России, но думаю, что участие в ней будет принимать и Роспотребнадзор, и другие учреждения здравоохранения, надо привлечь, конечно, и ФСКН, и МВД, и еще 5—6 министерств и ведомств, им должны быть даны специальные поручения. Одними медицинскими мерами эту проблему не решить. В Советском Союзе по территориям организовывали комитеты или комиссии по ВИЧ-инфекции, такую надо создать и в России, причем под председательством не ниже вице-премьера, потому что никакой координации между министерствами и ведомствами сейчас нет.

— У вас столько информации и столько здравых предложений. И нет отзыва на это...

— Потому что нет единого органа, который координировал бы эти действия. Были и до этого попытки создания такого комитета, но во главе ставили чиновников средней руки, которые не были уполномочены принимать какие-то серьезные решения. Поэтому все кончалось обычной болтовней. Только солидный комитет, возглавляемый авторитетным лидером, может решать проблему ВИЧ-инфекции. В США таким комитетом руководит лично президент. Конечно, номинально, но ему регулярно докладывают об успехах в борьбе с ВИЧ, а у нас такое лицо вообще не обозначено. Вроде бы за все отвечает вице-премьер по социальным вопросам Ольга Голодец, но никто никогда четкого поручения ей не давал. Поэтому этот вопрос должен быть тщательно продуман, иначе программа не будет реализована.

— Какое участие примет ваш институт, вы лично в разработке этой стратегии?

— Задача конкретно нашего центра — разработка методологии. Наш центр так и называется: Федеральный научно-методический центр. Мы должны привнести во все эти стратегии, программы наиболее современные, доказанные с точки зрения медицинской науки методы. Поэтому стратегия должна быть многокомпонентной, и, самое главное, чтобы для каждой компоненты, а их может быть десятки, было выделено соответствующее финансирование, причем не краткосрочное. А то ведь бывает: быстренько потратили деньги, повесили плакаты, которые через месяц смыл дождь. Нет, это должен быть долгосрочный поэтапный план — через три года добиться такого-то показателя, через 5 лет улучшения этих показателей. И, что самое главное, программы должны отражаться на реальном поведении людей, которое должно контролироваться с помощью различных научных исследований и не ухудшаться со временем, прошедшим после кампании, а наоборот, все время улучшаться, Только тогда мы сможем говорить, что профилактические мероприятия эффективны.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь