Вагинальная атрофия

01.02.2014
1022

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Эстрогендефицитное состояние в постменопаузе у ряда женщин приводит к вагинальной атрофии. В обзоре приводятся последние данные, касающиеся вопросов патогенеза, клинической характеристики и терапии данного состояния.

Женщины составляют примерно 55% населения земного шара. Согласно данным OOH насчитывается более 350 млн женщин в возрасте 60 лет и старше. По мере увеличения продолжительности жизни населения в мире увеличивается и длительность менопаузы у женщин. По подсчетам, к 2030 г. достигнут менопаузы 1,2 млрд женщин [1]. Таким образом, проблема сохранения здоровья и профилактики заболеваний, обусловленных старением, приобрела в последние годы особое значение.

По мере старения происходит постепенное снижение функции яичников, что приводит к эстрогендефицитному состоянию у женщин в постменопаузе. Урогенитальный тракт особенно чувствителен к снижению уровня эстрогенов, поэтому около половины всех женщин в постменопаузе испытывают симптомы, связанные с вагинальной атрофией (ВА), затрагивающих половую функцию и качество жизни [2]. В отличие от вазомоторных симптомов, которые обычно проходят со временем, симптомы ВА, как правило, возникают в пременопаузе и прогрессируют в постменопаузальном периоде, приводя к функциональным и анатомическим изменениям [1].

Атрофические процессы, захватывающие соединительнотканные и мышечные структуры влагалища, а также мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря, особенно выражены в слизистой влагалища. Известно, что у женщин слизистая оболочка влагалища состоит из четырех основных слоев эпителиальных клеток: базальный слой; парабазальный слой (или митотически-активный); промежуточный гликогенсодержащий слой; поверхностный (слущивающийся) [3]. Эстрогеновые рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном [4]. Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки, а следовательно, и пролиферацию влагалищного эпителия. Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена – питательной среды для лактобактерий, таким образом, из влагалищного биотопа полностью элиминируется его основной компонент – лактобациллы [5, 6].

Известно, что перекись-продуцирующие лактобациллы, преобладающие в микробиоцинозе влагалища у женщин репродуктивного возраста, играют ключевую роль в предотвращении заболеваний урогенитального тракта [7, 8]. Вследствие расщепления гликогена, который образуется в эпителии влагалища благодаря наличию достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду в пределах колебании рН от 3,8 до 4,4. Подобный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. Таким образом, слизистая оболочка влагалища утрачивает эти защитные свойства в период постменопаузы, вследствие чего истончается, легко изъязвляется с последующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами.

Эстрогены являются главными регуляторами физиологических процессов во влагалище. Эстрогеновые рецепторы α присутствует во влагалище в пременопаузе и постменопаузе, в то же время как эстрогеновые рецепторы β полностью отсутствуют или имеют низкую экспрессию в вагинальной стенке у женщин в постменопаузе. Наиболее высокая плотность эстрогеновых рецепторов наблюдается во влагалище и уменьшается по направлению от внутренних половых органов к коже. Плотность андрогеновых рецепторов, наоборот, низкая во влагалище и более высокая в области наружных половых органов. Рецепторы прогестерона встречаются только во влагалище и эпителии вульвовагинального перехода [8]. Поскольку в клетках стромы влагалища содержатся рецепторы к эстрогенам, то коллаген, входящий в состав соединительной ткани влагалищной стенки, является эстроген-чувствительной структурой, содержание которой уменьшается по мере прогрессирования эстрогенного дефицита. Так как рецепторы к эстрогенам располагаются не только в эпителии и строме влагалищной стенки, но и в эндотелии сосудов, в постменопаузе отмечается снижение кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. К тому же, эстрогены являются вазоактивными гормонами, которые увеличивают приток крови, стимулируя высвобождение эндотелиальных медиаторов, таких как оксид азота, простагландины и фактор гиперполяризации эндотелия. Подобное прогрессирующее снижение кровотока в слизистой влагалища приводит к гиалинизации коллагеновых и фрагментации эластических волокон, увеличивая количество соединительной ткани [9].

Эстрогеновые рецепторы были также обнаружены на вегетативных и сенсорных нейронах во влагалище и вульве. В исследовании T.L. Griebling и соавт. [10] было выявлено уменьшение плотности сенсорных ноцицепторных нейронов во влагалище на фоне лечения эстрогенами. Эта особенность может быть полезна в целях устранения связанных с ВА симптомов, таких как жжение, зуд, и диспареуния, с которыми сталкиваются многие женщины в постменопаузе [8, 10].

Симптомы ВА отмечаются у 15% женщин в пременопаузе и 40–57% женщин в постменопаузе: сухость влагалища – у 27–55%, жжение и зуд – у 18%, диспареуния – у 33–41%, повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза – у 6–8% [1], что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [11]. У 41% женщин в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов ВА, более 60% женщин испытывают симптомы ВА спустя 4 года после наступления постменопаузы [8, 12]. При этом всего лишь 4% женщин в постменопаузе в возрасте 55–65 лет связывают вышеуказанные жалобы с ВА, 37% знают, что эти симптомы обратимы и 75% женщин считают, что симптомы ВА негативно влияют на их жизнь. Несмотря на это, менее 25% женщин с подобными симптомами получают медицинскую помощь [12], так как, учитывая деликатный характер этих симптомов, пациентки не решаются обратиться за медицинской помощью.

Физические признаки атрофии слизистой вульвы и влагалища включают истончение эпителия, уменьшение вагинальной складчатости, побледнение, наличие петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления, также происходит потеря упругости тканей, подкожно-жировой клетчатки и выпадение лобковых волос, снижение секреторной активности бартолиниевых желез [2, 13, 14]. Хотя большинство врачей диагностируют атрофию вульвы и влагалища на основании сочетания симптомов у пациента и визуального осмотра, исследователи все чаще настаивают на более объективных и воспроизводимых способах диагностики, не исключая субъективные жалобы пациента [13]. Исторически сложилось, что для диагностики ВА необходимы два основных объективных способа диагностики и оценки эффективности лечения: рН влагалища, а также подсчет вагинального индекса созревания (преобладание клеток базального и парабазального слоев) [9, 13]. Интересно, что степень атрофических изменений, измеряемая индексом созревания, не всегда коррелирует с симптомами [15]. В исследовании, проведенном среди 135 женщин-добровольцев в менопаузе, обнаружили слабую корреляцию между физическими проявлениями и индексом созревания.

Гормональные изменения, происходящие в течение жизненного цикла, оказывают влияние на вагинальную флору начиная от момента рождения до периода постменопаузы. Снижение эстрогенов в перименопаузе и постменопаузе приводит к уменьшению количества лактобактерий и изменению флоры в целом. При детальном анализе микрофлоры влагалища 73 женщин в постменопаузе, не принимавших гормональную терапию, у 49% не выявлено лактобацилл, а среди тех, у которых они обнаруживались, концентрация последних была в 10–100 раз меньше, чем у женщин в пременопаузе [15]. В постменопаузе наиболее распространенными микроорганизмами являлись анаэробные грамотрицательные палочки и грамположительные кокки. В более ранних исследованиях были получены данные, которые свидетельствовали об отсутствии массивной колонизации условно-патогенными микроорганизмами, в частности энтерококками, стрептококками, кишечными палочками. Данный анализ проводили с использованием микробиологического метода исследования, которое включало культуральную диагностику и микроскопию мазков вагинального отделяемого, окрашенных по Граму [16].

Использование нового культурально-независимого молекулярного подхода в изучении микробиоты, основанного на клонировании и секвенировании гена 16S рРНК, позволило выявить существенные различия в вагинальной микрофлоре у женщин репродуктивного возраста и в постменопаузе. С помощью этих методов также удалось охарактеризовать те виды бактерий, которые ранее не определялись традиционными методами [17–19]. Было обнаружено, что микрофлора у женщин в постменопаузе менее разнообразна по видовому составу и более стабильна в сравнении с женщинами репродуктивного возраста. Возможно, это связано с отсутствием менструаций, которые, как известно, вызывают изменения в микрофлоре влагалища. С учетом стабильности микробиоценоза влагалища, женщины в постменопаузе менее подвержены как возникновению бактериального вагиноза, так и его устранению (2% случаев), чем в пременопаузе (17% случаев). Таким образом, напрашивается вывод, что подобная стабильность выступает в качестве защитной стратегии, так как увеличение видового разнообразия и уменьшение доли лактобактерий в микрофлоре влагалища в постменопаузе коррелирует с симптомами сухости влагалища. Исследование, основанное на данной методике, также показало, что Lactobacillus iners и Crispatus являются наиболее распространенными видами бактерий у женщин в постменопаузе, а распространенность Mobiluncus, Staphylococcus, Sneathia, Bifidobacterium, Gemella была достаточно низкой и составляла менее 1%. Бактерии Atopobium vaginae, выявляемые во влагалище в пременопаузе, встречаются гораздо чаще у женщин с бактериальным вагинозом, чем у пациенток с нормоценозом. Согласно данным S.L. Hillier, только у 13% женщин в постменопаузе, которые не принимают гормональную терапию, преобладают лактобактерии в микрофлоре влагалища. В отличие от женщин в пременопаузе, наиболее распространенными микроорганизмами являются анаэробные грамотрицательные палочки и грамположительные кокки [15]. Подобное изменение микробиоты может играть определенную роль в воспалительном процессе у женщин в постменопаузе [20].

Известно, что мышечный слой стенок влагалища у женщин в постменопаузе, как правило, толще, чем в пременопаузе, в то время как эпителиальный слой истончается. Так как эстрогены индуцируют созревание плоских эпителиальных клеток влагалища и увеличивают количество зрелых эпителиальных клеток, ученые заинтересовались изучением данного процесса на геномном уровне. В некоторых исследованиях приводятся доказательства эстроген-опосредованной регуляции генов некоторых сигнальных путей, которые инициируют процессы репарации и ремоделирования тканей влагалища. На фоне лечения препаратами, содержащими эстрогены, было обнаружено повышение экспрессии группы генов, вовлеченных в процесс синтеза кератина, дифференцировки кератиноцитов и процессы ороговевания, среди них: кератин 1 (KRT1), LCE3D, DSG1, KRTDAP, KRT2A, трансглютаминаза 3 (ТGM3), кератин 6В (KRT6B), кератин 16 (KRT16), регион малого богатого пролином белка 1 (SPRR1), регион малого богатого пролином белка 2 (SPRR1), регион малого богатого пролином белка 3 (SPRR3), трансглютаминаза 1 (TGM1), кератин 10 (KRT10). Как известно, кератины являются известными маркерами дифференцировки эпителиальных клеток. В отсутствии ороговевающего слоя эпителиальные клетки становятся более чувствительными к высыханию, химическим агентам и микробным инфекциям. Многие гены из этой группы кодируют структурные компоненты ороговевающего слоя. Это также нашло отражение в еще одном исследовании, где отмечалось подобное снижение экспрессии генов в группе женщин, испытывающих сухость влагалища, связанную с ВА, что указывает на уменьшение структурной целостности ткани влагалища в постменопаузе. Это также согласуется с данными, свидетельствующими о снижении регуляции молекул адгезии, таких как SbSn и DSG1, вовлеченных в процесс поддержания барьерной функции эпителия. Была выявлены значительные различия в регуляции гена SPINK7 (более известного как ECRG2), члена семейства протеаз SPINK, которые, как известно, регулируют инвазию и миграцию за счет предотвращения деградации внеклеточного матрикса (ВКМ) через ингибирование действия урокиназного активатора плазминогена. Матриксная металлопротеиназа 7 (ММР 7), регуляция которой была повышена при ВА, противостоит семейству белков SPINK и разрушает ВКМ. Таким образом, возможно, что сочетание повышенной деградации ВКМ с уменьшением ингибирования ингибиторов протеазы способствует вагинальному истончению. К тому же репрессию ММР-10 в ответ на прием эстрогенов связывают с усилением процессов васкуляризации. В дополнение к имеющимся эффектам, лечение эстрогенами вызывало значимую активацию генов сигнального пути сосудистого эндотелиального фактора роста, что свидетельствует об инициации неоангиогенеза в тканях влагалища. Анализ генов сигнальных путей позволяет считать, что эстрадиол также контролирует рост и пролиферацию эпителиальных клеток влагалища с помощью множественных трофических факторов и сигнальных путей, включая IGF1, Wnt/β-catenin, ERK/MAPK, EGF и PTEN [21, 22].

Несмотря на вышесказанное, у некоторых женщин симптомы атрофии прогрессируют вскоре после наступления менопаузы, а у других они не возникают даже в более поздние годы. Среди факторов, которые могут увеличить риск развития урогенитальной атрофии, курение является одним из наиболее изученных. Курение оказывает прямое воздействие на плоскоклеточный эпителий влагалища, снижает биодоступность эстрогена и уменьшает перфузию крови. Другими факторами являются уровни андрогенов, таких как тестостерон и андростендион. Было высказано предположение, что после менопаузы у женщин с более высоким уровнем андрогенов, которые поддерживают сексуальную активность, отмечено меньше изменений, связанных с атрофией [9]. Также ВА наблюдается чаще у женщин, которые никогда не рожали через естественные половые пути [23].

Принимая во внимание патогенез заболевания, терапия эстрогенами является золотым стандартом лечения. Все клинические рекомендации по лечению урогенитальных атрофий сходятся во мнении, что наиболее распространенным и эффективным методом лечения является системная или локальная гормональная терапия эстрогенами в различных формах, так как она достаточно быстро улучшает индекс созревания и толщину слизистой оболочки влагалища, снижает рН влагалища и устраняет симптомы ВА [2, 7, 9, 13]. При сочетании ВА с симптомами климактерия используют системную гормональную терапию, в остальных случаях отдают предпочтение местной терапии, которая позволяет избежать большинства системных побочных эффектов [7, 13]. Исследования показали, что системная гормонотерапия устраняет симптомы ВА в 75% случаев, в то время как локальная – в 80–90%.

Эстрогенсодержащие препараты для локального применения, представленные в форме крема, таблеток, пессариев/суппозиториев, вагинального кольца, могут содержать эстриол, конъюгированные эквин-эстрогены, эстрадиол или эстрон. Из трех природных эстрогенов человеческого организма эстриол имеет самый короткий период полувыведения и наименьшую биологическую активность. В России имеется многолетний опыт локального применения эстриол-содержащих препаратов, обладающих выраженным кольпотропным эффектом. Учитывая слабое пролиферативное действие на эндометрий при использовании эстриола, дополнительное введение прогестагена не требуется. Многочисленные исследования показали, что ежедневное применение эстриола в дозе 0,5 мг и 1 мг оказывает заметный пролиферативный эффект на эпителий влагалища. В связи с этим в России в качестве средств первой линии лечения ВА рекомендуют препараты, содержащие 0,5 мг и 1 мг эстриола [24]. Локальное применение эстриолсодержащих препаратов является безопасным и эффективным подходом к предотвращению и лечению ВА, не имеющим ограничений по возрастному аспекту и длительности лечения.

В 2006 г. в Кокрановском систематическом обзоре были проанализированы 19 клинических испытаний, в которых приняли участие 4162 женщины в постменопаузе, распределенные по группам в зависимости от принимаемого вагинально препарата с эстрогенами, а конечной точкой в исследовании была оценка эффективности, безопасности и приемлемости терапии. Четырнадцать исследований сравнивали безопасность различных препаратов, семь акцентировали внимание на побочных эффектах и четыре на безопасности лечения и воздействии на эндометрий. Семь исследований включали плацебо-группы, и во всех показано улучшение состояния пациентов, принимающих гормональную терапию (таблица).

В ходе испытаний было выявлено, что все препараты приблизительно одинаково эффективны [23]. Этот вывод был также подтвержден в обзоре в 2010 г. [8]. В исследованиях не было обнаружено никаких различий между тремя проанализированными препаратами по отношению к количеству парабазальных клеток, кариопикнотическму индексу, индексу созревания и вагинальному индексу здоровья. Результаты анализа показывают, что вагинальные таблетки с эстрадиолом более эффективны по сравнению с вагинальным кольцом и что оба варианта лечения превосходят плацебо в устранении диспареунии, сухости и зуда во влагалище. Вагинальный крем с конъюгированными эквин-эстрогенами превосходит увлажняющие кремы в устранении сухости, повышении эластичности и объема кровотока во влагалище. Также сообщаются данные об отсутствии значительных различий в толщине эндометрия и количестве побочных эффектов между вагинальным кольцом, кремом или таблетками. Тем не менее, незначительный риск вагинальных кровотечений был описан во всех исследованиях, в которых применялись различные методы местной терапии эстрогенами, а также возможное увеличение риска развития кандидоза. Вагинальный путь введения эстрогенов является эффективным методом лечения ВА. Комбинация местной и системной терапии позволяет достичь результатов в более сжатые сроки.

Таким образом, местная терапия ВА эстрогенами имеет ряд преимуществ по сравнению с системным введением препаратов. Она избегает метаболизма в печени, минимально воздействует на эндометрий, имеет низкую гормональную нагрузку, минимальные побочные эффекты, не требует добавления прогестагенов, оказывает в основном локальный эффект. Пациентка должна быть проинформирована о том, что эффект достигается после одного – трех месяцев лечения, что использование дополнительных прогестагенов не обязательно при использовании местных эстрогенов [25]. Ни в одном исследовании не наблюдали пролиферацию эндометрия после 6–24 месяцев местного использования эстрогенов, что свидетельствует о безопасности лечения и не требует защиты эндометрия прогестагенами [13].

Помимо перечисленных выше методов лечения ВА, на сегодняшний день используется терапия с использованием дегидроэпиандростерона, селективных тканевых эстрогеновых комплексов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов и негормональные методы лечения, а также использование комбинированных препаратов, содержащих ультра-низкодозрованный эстриол и лактобактерии.

Большое количество публикаций посвящается использованию интравагинального геля дегидроэпиандростерона (DHEA) для лечения ВА [8]. DHEA является предшественником половых гормонов, действует путем конвертации в андрогены и/или эстрогены и взаимодействия с их рецепторами соответственно. DHEA использовали вагинально 218 женщин в постменопаузе в течение 12 недель. Женщины были распределены по группам: плацебо, принимающие 0,25% (3,25 мг), 0,5% (6,5 мг) или 1,0% (13 мг) вагинальный крем ежедневно. У пациенток, получавших терапию DHEA, вагинальная атрофия исчезла, при этом наблюдались минимальные изменения уровня стероидных гормонов в сыворотке крови, которые оставались в пределах нормального диапазона, характерного для постменопаузы. Также в данном исследовании было отмечено положительное влияние на четыре аспекта сексуальной функции: желание/интерес, возбуждение, оргазм и диспареуния. Крем с 0,5% (6,5 мг) DHEA оказался оптимальным для лечения ВА и существенно не повлиял на сывороточный уровень эстрогенов [26].

Среди селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (SERM) оспемифен является наиболее современным лекарственным средством. В 12-недельном трехфазном рандомизированном исследовании с участием 826 женщин в постменопаузе изучали эффективность данного препарата в дозе 30 мг, 60 мг по сравнению с плацебо. К 4 и 12 неделям оспемифен в указанных ранее дозах показал статистически значимое увеличение количества поверхностных клеток, снижение парабазальных клеток и рН во влагалище по сравнению с плацебо. Сухость влагалища значительно снизилась в группах с 30 мг и 60 мг по сравнению с плацебо к 12-й неделе, в то время как диспареуния уменьшилась только в группе получавших препарат в дозе 60 мг. В ходе исследования было выявлено, что побочный эффект препарата, проявляющийся в виде приливов, наблюдался у 9,6, 8,3 и 3,4% участников группах, получавших оспемифен в дозе 30 мг, 60 мг и плацебо соответственно. Толщина эндометрия от исходного уровня к 12-й неделе в среднем изменилась на 0,42 мм, 0,72 мм и -0,02 мм у участниц представленных групп соответственно [27].

Комбинация коньюгированных эстрогенов и базедоксифена – селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, известная как тканевой селективный эстрогенный комплекс (TSEC), изучалась в исследовании 3-й фазы, где 601 женщина была распределена по группам в зависимости от ежедневной терапии: 20 мг базедоксифена плюс коньюгированные эстрогены 0,45 мг (BZA / CE), или базедоксифен 20 мг плюс 0,625 мг коньюгированные эстрогены, или 20 мг базедоксифена и плацебо. В ходе исследования было выявлено увеличение доли поверхностных клеток и уменьшение доли парабазальных от исходного уровня к 12-й неделе в большей степени в группе BZA/CE по сравнению с плацебо и только BZA. РН влагалища существенно не изменился по сравнению с исходным к окончанию исследования в группе BZA или плацебо, но значительно уменьшились в обеих группах BZA/CE. Тем не менее, снижение рН влагалища было значимо ниже в группе BZA/CE 20 мг/0,625 мг, чем в группе плацебо. Самые «назойливые» симптомы значительно уменьшились к 12-й неделе по сравнению с плацебо в группе BZA/СЕ 20 мг/0,625 мг, но не в группе BZA/СЕ 20 мг/0,45 мг. Не отмечено каких-либо существенных различий в побочных эффектах или случаях прекращения участия в исследовании между группами [28]. Таким образом, TSEC, а именно базедоксифен в сочетании с коньюгированными эстрогенами представляет собой альтернативу терапии прогестинами для защиты эндометрия от стимуляции эстрогенами при сохранении благоприятного воздействия эстрогенов на симптомы, связанные с менопаузой.

Несмотря на перечисленные методы лечения ВА, не стоит забывать о профилактике заболевания. Сохранение регулярной половой жизни рекомендуется в общем всем женщинам и, в частности, женщинам в менопаузе. Это связано с тем, что половой акт улучшает циркуляцию крови во влагалище, и семенная жидкость также содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, которые способствуют сохранению вагинальной ткани [9].

Заключение

Таким образом, все большее число женщин страдают от ВА по мере старения населения. ВА является хроническим и прогрессирующим состоянием. Значительное число женщин с симптомами ВА даже не представляют, что существует возможность эффективного лечения. Местные препараты для лечения ВА, содержащие эстриол и представленные на российском рынке в виде крема и суппозиториев, являются относительно простой терапевтической стратегией и в сжатые сроки улучшают состояние пациентов, возвращают им интерес к жизни и улучшают ее качество. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке появился новый препарат эстриола для местного применения овипол клио (Акрихин), который выпускается в свечах по 500 мкг. Овипол клио рекомендуется применять в течение первых 2–3 нед по 1 свече ежедневно на ночь до купирования симптомов, затем дозу снижают и свечи применяют 3 раза в неделю. В последующем женщине рекомендуется поддерживающая терапия с использованием одной свечи 1 раз в неделю в течение 3–6 мес, то есть препарат может назначаться женщинам как с лечебной (для лечения атрофического вульвовагинита и других проявлений урогенитальной атрофии), так и с профилактической целью. При этом лечение следует проводить под контролем клинического и цитологического исследования. Для достижения клинического эффекта и исчезновения патологической симптоматики достаточно, чтобы кариопикнотический индекс составлял 15–20%. При наличии показаний возможно проведение повторных курсов терапии, которая проводится под наблюдением врача. Таким образом, адекватная местная ЗГТ с применением современного препарата овипол клио может быть рекомендована для лечения атрофических процессов нижних отделов генитального тракта.

Список литературы

  1. Sinha A., Ewies A.A. Non-hormonal topical treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to-date overview. Climacteric. 2013; 16(3): 305–12.
  2. Palacios S. Managing urogenital atrophy. Maturitas. 2009; 63(4): 315–8.
  3. Rosano G.M., Vitale C., Silvestri A., Fini M. Metabolic and vascular effect of progestins in post-menopausal women. Implications for cardioprotection. Maturitas. 2003; 46(Suppl.1): S17-29.
  4. Hextall A. Oestrogens and lower urinary tract function. Maturitas. 2000; 36(2): 83-92.
  5. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): Дис. … д-ра мед. наук. М.; 1998.
  6. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006. 320 с.
  7. Pickar J.H. Emerging therapies for postmenopausal vaginal atrophy. Maturitas. 2013; 75(1): 3-6.
  8. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2013; 20(9): 888-902.
  9. Castelo-Branco C., Cancelo M.J., Villero J., Nohales F., Juliá M.D. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Maturitas. 2005; 52(Suppl.1): S46–52.
  10. Griebling T.L., Liao Z., Smith P.G. Systemic and topical hormone therapies reduce vaginal innervation density in postmenopal women. Menopause. 2012; 19: 630-5.
  11. Frank S.M., Ziegler C., Kokot-Kierepa M., Maamari R., Nappi R.E. Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes (VIVA) survey - Canadian cohort. Menopause Int. 2012; Nov. 30.
  12. Kingsberg S.A., Krychman M.L. Resistance and barriers to local estrogen therapy in women with atrophic vaginitis. J. Sex. Med. 2013; 10(6): 1567-70.
  13. Sturdee D.W., Panay N. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric. 2010; 13: 509–22.
  14. Basaran M., Kosif R., Bayar U., Civelek B. Characteristics of external genitalia in pre-and postmenopausal women. Climacteric. 2008; 11: 416–21.
  15. Nyirjesy P. Postmenopausal vaginitis. Curr. Infect. Dis. Rep. 2007; 9: 480–4.
  16. Есефидзе Ж.Т. Клинико-патогенетические особенности вагинальной атрофии в постменопаузе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2002.
  17. da Silva Lara L.A., da Silva A.R., Rosa-E-Silva J.C., Chaud F., Silva-de-Sá M.F., Meireles-E-Silva A.R., de Sá Rosa-E-Silva A.C. Menopause leading to increased vaginal wall thickness in women with genital prolapse: Impact on sexual response. J. Sex. Med. 2009; 6(11): 3097–110.
  18. Cheng X., Shen Z., Yin L., Lu S., Cui Y. ECRG2 regulates cell migration/ invasion through urokinase-type plasmin activator receptor (uPAR)/beta1 integrin pathway. J. Biol. Chem. 2009; 284: 30897–906.
  19. Dahn A., Saunders S., Hammond J., Carter D., Kirjavainen P., Anukam K., Reid G. Effect of bacterial vaginosis, Lactobacillus and Premarin estrogen replacement therapy on vaginal gene expression changes. Microbes Infect. 2008; 10(6): 620–7.
  20. Spear G.T., Kendrick S.R., Chen H.Y., Thomas T.T., Bahk M., Balderas R. et al. Multiplex immunoassay of lower genital tract mucosal fluid from women attending an urban STD clinic shows broadly increased IL1ß and lactoferrin. PLoS One. 2011; 6(5): e19560.
  21. Hummelen R., Macklaim J.M., Bisanz J.E., Hammond J.A., McMillan A., Vongsa R. et al. Vaginal microbiome and epithelial gene array in post-menopausal women with moderate to severe dryness. PLoS One. 2011; 6(11): e26602.
  22. Cotreau M.M., Chennathukuzhi V.M. A study of 17beta-estradiol-regulated genes in the vagina of postmenopausal women with vaginal atrophy. Maturitas. 2007; 58(4): 66-76.
  23. Suckling J., Lethaby A., Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 2006; (4): CD001500.
  24. Сметник В.П. Эстрогены. М.: Практическая Медицина; 2012: 128-33.
  25. Pitkin J., Rees M.; British Menopause Society Council. Urogenital atrophy. Menopause Int. 2008; 14(3): 136–7.
  26. Labrie F., Archer D.F., Bouchard C., Fortier M., Cusan L., Gomez J.L. et al. Intravaginal dehydroepiandrosterone (prasterone), a highly efficient treatment of dyspareunia. Climacteric. 2011; 14(2): 282–8.
  27. Bachmann G.A., Komi J.O.; The Ospemifene Study Group. Ospemifene effectively treats vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: results from a pivotal phase 3 study. Menopause. 2010; 17(3): 480–6.
  28. Kagan R., Williams R.S., Pan K., Mirkin S., Pickar J.H. A randomized, placebo-and active-controlled trial of bazedoxifene/conjugated estrogens for treat-ment of moderate to severe vulvar/vaginal atrophy in postmenopausal women. Menopause. 2010; 17(2): 281–9.

 

Об авторах / Для корреспонденции

Глазунова Ангелина Владиславовна, аспирант отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 112-49-25. E-mail: lianochka185@yandex.ru
Юренева Светлана Владимировна, д.м.н., отделение гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (916) 179-74-00. E-mail: syureneva@gmail.com

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь