Вагинальные выделения у женщин без риска инфекций, передаваемых половым путем

Патологические вагинальные выделения являются одним из наиболее распространенных симптомов у женщин в амбулаторной практике. Цель данного обзора объединить анализ результатов современных исследований, касающихся вагинальной микробиоты и ее нарушений. Нарушение состава микробиоты влагалища приводит к деградации и истощению компонентов защитного барьера слизистой оболочки. Основными причинами вагинальных выделений у женщин являются бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит и аэробный вагинит. Рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению этих заболеваний.

Вагинальные симптомы, такие как неприятный запах, зуд и выделения являются наиболее распространенными жалобами, предъявляющими женщинами всех возрастных групп и особенно репродуктивного возраста. Ежегодно в США выделения из влагалища являются причиной более 10 миллионов визитов к врачам [1]. По оценкам исследователей доля патологических вагинальных выделений составляет до 38% в структуре женской обращаемости за медицинской помощью [2].

Как врачи, так и пациенты зачастую воспринимают вагинальные выделения как проявление инфекционного заболевания. Тем не менее, это наиболее распространенное клиническое заблуждение думать, что выделения из влагалища являются синонимом вагинальной инфекции. Это очевидно при проведении тщательного обследования вагинального отделяемого у женщин с выделениями. Так, при исследовании 400 женщин с этим симптомом инфекционный агент выявляли лишь у 51,75% пациенток [3]. Важную роль в возникновении вагинальных выделений играют ИППП. Тем не менее, их распространенность среди всех случаев заболеваний незначительна. В данном обзоре речь идет о ведении пациенток с патологическими вагинальными выделениями, не связанными с ИППП.

Вагинальная микробиота и ее роль в возникновении вагинальных выделений

Поверхность слизистой оболочки влагалища представляет иммунологический и физический барьер. Вагинальный барьер состоит из гликозилированных белков и иммуноглобулинов. Глико­зи­лированные белки (сиалогликопротеины), такие как муцин, в виде плотной смазки обеспечивают физический барьер, который ограждает эпителиальные клетки от патогенов [4].

Иммунологический барьер обеспечивают иммуноглобулины IgG и секреторный sIgA, которые распознают и нейтрализуют антигенные микробные продукты. В то же время Gardnerella vaginalis секретирует сиалидазу, которая разрушает слизь, путем расщепления ее гликопротеинов. При этом образуется сиаловая кислота, которая затем поглощается G. vaginalis [5].

Деградация и истощение компонентов защитного барьера слизистой оболочки делает возможной восходя­щую инфекцию верхних половых путей. Кроме того, Lactobacillus iners и G. vaginalis проду­циру­ют холестерол-зависимый лизин-ваги­нолизин, который образует поры во вла­галищном эпителии, что дополнительно разрушает защитный барьер. Напротив, защитная функция слизистого слоя усиливается микробиотой с преобладанием Lactobacillus crispatus, что препятствует проникновению ИППП, тогда как микробиота с преобладанием L. iners способствует инфи­цированию ИППП. Таким образом, изменения в составе микроб­ного сообщества влагалища значительно влияют на целостность защитного поверхностного слоя слизистой оболочки [6].

Вагинальная микробиота представляет собой динамичное сообщество разнообразных видов бактерий, которые подвергаются как внутренним, так и внешним воздействиям: колебаниям уровней половых гормонов, стадиям менструального цикла, сексуальной активности, антибиотикотерапии, использованию оральных контрацептивов и вагинального спринцевания, менопауза, беременность, лактация, сахарный диабет и стресс. На состав вагинальной микробиоты оказывают влияние генетические и эпигенетические факторы [7].

Ряд защитных видов Lactobacillus доминируют в здоровой вагинальной микробиоте у большинства женщин репродуктивного возраста [8]. Недавние достижения в области секвенирования ДНК показали, что доминирующие виды Lactobacillus здоровой вагинальной микробиты включают L. crispatus, L. iners, Lactobacillus gasseri, и Lactobacillus jensenii, тогда как такие анаэробы как Gardnerella, Atopobium, Mobiluncus, Prevotella, Streptococcus, Ureaplasma, Megasphaera и др. вызывают бактериальный вагиноз (БВ), патогенез которого во многом обусловлен бездействием защитных лактобактерий. Данные полученные в результате секвенирования позволили выделить пять типов микрофлоры влагалища (ТМВ): I, II, III и V типы, в которых доминируют L. crispatus, L. gasseri, L. iners и L. jensenii соответственно, в то время как в ТМВ IV доминируют анаэробы, подобные тем, которые были найдены при БВ [9–11]. Распространенность этих микроорганизмов в вагинальной микробиоте варьирует в разных этнических группах и континентах.

В отличие от кишечника, разнообразие вагинальной микробиоты связано с повышенным риском дисбиотических состояний и воспалительных заболеваний гениталий, которые могут оказать негативное влияние на репродуктивную функцию [12].

Слизистая оболочка влагалища содержит иммунные клетки, такие как нейтрофилы, макро­фаги, Т и В лимфоциты. Эти иммунные клетки на своей поверхности имеют специализированные рецеп­­торы: толл-подобные рецепторы и nod-подобные рецепторы, с помощью которых они распознают патогенные виды микроорганизмов [13]. Микробный липополисахарид стимулирует толл-подобные рецепторы, запускает высвобождение цитокинов и хемокинов, таких как IL-1β, IL-6, IL-8 и фактор некроза опухолей-α. Это высвобождение активируется и регулируется с помощью сигнального пути: ядерный фактор-κB-митоген-активированная протеинкиназа. Другие иммунные факто...

Ковалык В.П., Матушевская Е.В., Владимирова Е.В.