Вагинальные выделения у женщин без риска инфекций, передаваемых половым путем

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.12.171-176

26.12.2018
170

ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА

Патологические вагинальные выделения являются одним из наиболее распространенных симптомов у женщин в амбулаторной практике. Цель данного обзора объединить анализ результатов современных исследований, касающихся вагинальной микробиоты и ее нарушений. Нарушение состава микробиоты влагалища приводит к деградации и истощению компонентов защитного барьера слизистой оболочки. Основными причинами вагинальных выделений у женщин являются бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит и аэробный вагинит. Рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению этих заболеваний.

Вагинальные симптомы, такие как неприятный запах, зуд и выделения являются наиболее распространенными жалобами, предъявляющими женщинами всех возрастных групп и особенно репродуктивного возраста. Ежегодно в США выделения из влагалища являются причиной более 10 миллионов визитов к врачам [1]. По оценкам исследователей доля патологических вагинальных выделений составляет до 38% в структуре женской обращаемости за медицинской помощью [2].

Как врачи, так и пациенты зачастую воспринимают вагинальные выделения как проявление инфекционного заболевания. Тем не менее, это наиболее распространенное клиническое заблуждение думать, что выделения из влагалища являются синонимом вагинальной инфекции. Это очевидно при проведении тщательного обследования вагинального отделяемого у женщин с выделениями. Так, при исследовании 400 женщин с этим симптомом инфекционный агент выявляли лишь у 51,75% пациенток [3]. Важную роль в возникновении вагинальных выделений играют ИППП. Тем не менее, их распространенность среди всех случаев заболеваний незначительна. В данном обзоре речь идет о ведении пациенток с патологическими вагинальными выделениями, не связанными с ИППП.

Вагинальная микробиота и ее роль в возникновении вагинальных выделений

Поверхность слизистой оболочки влагалища представляет иммунологический и физический барьер. Вагинальный барьер состоит из гликозилированных белков и иммуноглобулинов. Глико­зи­лированные белки (сиалогликопротеины), такие как муцин, в виде плотной смазки обеспечивают физический барьер, который ограждает эпителиальные клетки от патогенов [4].

Иммунологический барьер обеспечивают иммуноглобулины IgG и секреторный sIgA, которые распознают и нейтрализуют антигенные микробные продукты. В то же время Gardnerella vaginalis секретирует сиалидазу, которая разрушает слизь, путем расщепления ее гликопротеинов. При этом образуется сиаловая кислота, которая затем поглощается G. vaginalis [5].

Деградация и истощение компонентов защитного барьера слизистой оболочки делает возможной восходя­щую инфекцию верхних половых путей. Кроме того, Lactobacillus iners и G. vaginalis проду­циру­ют холестерол-зависимый лизин-ваги­нолизин, который образует поры во вла­галищном эпителии, что дополнительно разрушает защитный барьер. Напротив, защитная функция слизистого слоя усиливается микробиотой с преобладанием Lactobacillus crispatus, что препятствует проникновению ИППП, тогда как микробиота с преобладанием L. iners способствует инфи­цированию ИППП. Таким образом, изменения в составе микроб­ного сообщества влагалища значительно влияют на целостность защитного поверхностного слоя слизистой оболочки [6].

Вагинальная микробиота представляет собой динамичное сообщество разнообразных видов бактерий, которые подвергаются как внутренним, так и внешним воздействиям: колебаниям уровней половых гормонов, стадиям менструального цикла, сексуальной активности, антибиотикотерапии, использованию оральных контрацептивов и вагинального спринцевания, менопауза, беременность, лактация, сахарный диабет и стресс. На состав вагинальной микробиоты оказывают влияние генетические и эпигенетические факторы [7].

Ряд защитных видов Lactobacillus доминируют в здоровой вагинальной микробиоте у большинства женщин репродуктивного возраста [8]. Недавние достижения в области секвенирования ДНК показали, что доминирующие виды Lactobacillus здоровой вагинальной микробиты включают L. crispatus, L. iners, Lactobacillus gasseri, и Lactobacillus jensenii, тогда как такие анаэробы как Gardnerella, Atopobium, Mobiluncus, Prevotella, Streptococcus, Ureaplasma, Megasphaera и др. вызывают бактериальный вагиноз (БВ), патогенез которого во многом обусловлен бездействием защитных лактобактерий. Данные полученные в результате секвенирования позволили выделить пять типов микрофлоры влагалища (ТМВ): I, II, III и V типы, в которых доминируют L. crispatus, L. gasseri, L. iners и L. jensenii соответственно, в то время как в ТМВ IV доминируют анаэробы, подобные тем, которые были найдены при БВ [9–11]. Распространенность этих микроорганизмов в вагинальной микробиоте варьирует в разных этнических группах и континентах.

В отличие от кишечника, разнообразие вагинальной микробиоты связано с повышенным риском дисбиотических состояний и воспалительных заболеваний гениталий, которые могут оказать негативное влияние на репродуктивную функцию [12].

Слизистая оболочка влагалища содержит иммунные клетки, такие как нейтрофилы, макро­фаги, Т и В лимфоциты. Эти иммунные клетки на своей поверхности имеют специализированные рецеп­­торы: толл-подобные рецепторы и nod-подобные рецепторы, с помощью которых они распознают патогенные виды микроорганизмов [13]. Микробный липополисахарид стимулирует толл-подобные рецепторы, запускает высвобождение цитокинов и хемокинов, таких как IL-1β, IL-6, IL-8 и фактор некроза опухолей-α. Это высвобождение активируется и регулируется с помощью сигнального пути: ядерный фактор-κB-митоген-активированная протеинкиназа. Другие иммунные факто...

Список литературы

1. Venugopal S., Gopalan K., Devi A., Kavitha A. Epidemiology and clinico-investigative study of organisms causing vaginal discharge. Indian J. Sex. Transm. Dis. AIDS. 2017; 38(1): 69-75.

2. Zemouri C., Wi T.E., Kiarie J., Seuc A., Mogasale V., Latif A., Broutet N. The performance of the vaginal discharge syndromic management in treating vaginal and cervical infection: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016; 11(10): e0163365. doi: 10.1371/journal.pone.0163365. eCollection 2016.

3. Sivaranjini R., Jaisankar T., Thappa D.M., Kumari R., Chandrasekhar L.,Malathi M. et al. Spectrum of vaginal discharge in a tertiary care setting. Trop. Parasitol. 2013; 3(2): 135-9. doi: 10.4103/2229-5070.122140.

4. Green K.A., Zarek S.M., Catherino W.H. Gynecologic health and disease in relation to the microbiome of the female reproductive tract. Fertil. Steril. 2015; 104(6): 1351-7.

5. Lewis W.G., Robinson L.S., Gilbert N.M., Perry J.C., Lewis A.L. Degradation, foraging, and depletion of mucus sialoglycans by the vagina-adapted Actinobacterium Gardnerella vaginalis. J. Biol. Chem. 2013; 288(17): 12067-79.

6. Amabebe Е., Anumba D.O.C. The vaginal microenvironment: the physiologic role of Lactobacilli. Front. Med. (Lausanne). 2018; 5: 181.

7. Petrova M.I., Lievens E., Malik S., Imholz N., Lebeer S. Lactobacillus species as biomarkers and agents that can promote various aspects of vaginal health. Front. Physiol. 2015; 6: 81.

8. Мелкумян А.Р., Припутневич Т.В. Влагалищные лактобактерии – современные подходы к видовой идентификации и изучению их роли в микробном сообществе. Акушерство и гинекология. 2013; 7: 18-23.

9. Smith S.B., Ravel J. The vaginal microbiota, host defence and reproductive physiology. J. Physiol. 2017; 595(2): 451-63.

10. Ravel J., Gajer P., Abdo Z., Schneider G.M., Koenig S.S., McCulle S.L. et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2011; 108(Suppl. 1): 4680-7.

11. MacIntyre D.A., Chandiramani M., Lee Y.S., Kindinger L., Smith A., Angelopoulos N. et al. The vaginal microbiome during pregnancy and the postpartum period in a European population. Sci. Rep. 2015; 5: 8988.

12. Petrova M.I., Reid G., Vaneechoutte M., Lebeer S. Lactobacillus iners: friend or foe? Trends Microbiol. 2017; 25(3): 182-91.

13. Keelan J.A. Pharmacological inhibition of inflammatory pathways for the prevention of preterm birth. J. Reprod. Immunol. 2011; 88(2): 176-84.

14. Witkin S.S., Linhares I.M. Why do lactobacilli dominate the human vaginal microbiota? BJOG. 2016; 124(4): 606-11.

15. Любасовская Л.А., Мелкумян А.Р., Дубоделов Д.В., Родченко Ю.В., Муравьева В.В., Кондрахин А.П., Майкова Г.Б., Амирханян А.С., Николаева Н.В., Байрамова Г.Р., Припутневич Т.В. Опыт применения женских гигиенических средств, содержащих пробиотический штамм Lactobacillus acidophilus у женщин репродуктивного возраста и в постменопаузе для профилактики оппортунистических инфекций влагалища. Акушерство и гинекология. 2018; 9: 126-31.

16. Srinivasan S., Morgan M.T., Fiedler T.L., Djukovic D., Hoffman N.G., Raftery D. et al. Metabolic signatures of bacterial vaginosis. MBio. 2015; 6(2). pii: e00204-15. doi: 10.1128/mBio.00204-15.

17. Joziani B., Paulo C.G., Iara M.L., William J.L., Steven S.W. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin concentration in vaginal fluid: relation to bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis. Reprod. Sci. 2015; 22(8): 964-8.

18. Onderdonk A.B., Delaney M.L., Fichorova R.N. The human microbiome during bacterial vaginosis. Clin. Microbiol. Rev. 2016; 29(2): 223-38.

19. Muhleisen A.L., Herbst-Kralovetz M.M. Menopause and the vaginal microbiome. Maturitas. 2016; 91: 42-50.

20. Jung H.S., Ehlers M.M., Lombaard H. Etiology of bacterial vaginosis and polymicrobial biofilm formation. Crit. Rev. Microbiol. 2017; 43(6): 651-67. doi: 10.1080/1040841X.2017.1291579.

21. Vieira-Baptista P., Lima-Silva J., Pinto C., Saldanha C., Beires J., Martinez-de-Oliveira J. et al. Bacterial vaginosis, aerobic vaginitis, vaginal inflammation and major Pap smear abnormalities. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2016; 35(4): 657-64.

22. Mason M.J., Winter A.J. How to diagnose and treat aerobic and desquamative inflammatory vaginitis. Sex. Transm. Infect. 2017; 93(1): 8-10.

23. Sherrard J., Wilson J., Donders G., Mendling W., Jensen J.S. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int. J. STD AIDS. 2018; 29(13): 956462418785451.

24. Байрамова Г.Р., Баранов И.И., Припутневич Т.В., Чернова В.Ф. Вульвовагинальный кандидоз: клинические и терапевтические аспекты в практике акушера-гинеколога. Акушерство и гинекология. 2017; 4: 63-9.

25. Sobel J.D. Factors involved in patient choice of oral or vaginal treatment for vulvovaginal candidiasis. Patient Prefer Adherence. 2014; 8: 31-4.

26. Ковалык В.П. Хламидийная инфекция в гинекологии: современные тренды патогенеза диагностики и лечения. Гинекология. 2013; 15(2): 42-7.

27. Plummer E.L., Vodstrcil L.A., Danielewski J.A., Murray G.L., Fairley C.K., Garland S.M. et al. Combined oral and topical antimicrobial therapy for male partners of women with bacterial vaginosis: Acceptability, tolerability and impact on the genital microbiota of couples. PLoS One. 2018; 13(1): e0190199.

28. Карапетян Т.Э., Муравьева В.В., Анкирская А.С., Любасовская Л.А., Припутневич Т.В. Возможности лечения оппортунистических инфекций влагалища во время беременности. Гинекология. 2017; 19(6): 11-5.

29. Manhart L.E., Khosropour C.M., Liu C., Gillespie C.W., Depner K., Fiedler T. et al. Bacterial vaginosis-associated bacteria in men: association of Leptotrichia/Sneathia spp. with nongonococcal urethritis. Sex. Transm. Dis. 2013; 40(12): 944-9.

Поступила 10.10.2018

Принята в печать 07.12.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Ковалык Владимир Павлович, к.м.н., доцент, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Адрес: 125371, Россия, Москва, Волоколамское шоссе, д. 91. Телефон: 8(903)790-49-70. E-mail: kovalyk@mail.ru
Матушевская Елена Владиславовна, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Адрес: 125371, Россия, Москва, Волоколамское шоссе, д. 91. Телефон: 8 (916) 577-63-54. E-mail: matushevskaya@mail.ru
Владимирова Елена Владимировна, к.м.н., доцент, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Адрес: 125371, Россия, Москва, Волоколамское шоссе, д. 91. Телефон: 8 (985) 998-35-77. E-mail: wellena@list.ru

Для цитирования: Ковалык В.П., Матушевская Е.В., Владимирова Е.В. Вагинальные выделения у женщин без риска инфекций, передаваемых половых путем. Акушерство и гинекология. 2018; 12: 171-76.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.12.171-176

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь