Вагиниты и вагиноз: подходы к диагностике и лечению в свете действующих клинических рекомендаций

Воспалительные заболевания влагалища микробной этиологии (вагиниты) являются одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу-гинекологу. Важно знать особенности этиологии, патогенеза, варианты клинического течения, диагностики и лечения аэробного (неспецифического) вагинита и бактериального вагиноза. Постановка правильного диагноза – ключ к выбору эффективных средств и методов лечения. Бактериальный вагиноз – полимикробное дисбиотическое заболевание, при котором на фоне резкого уменьшения содержания Lactobacillus spp. увеличивается количество факультативных и облигатных анаэробов и микроаэрофилов: Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Clostridiales spp., Prevotella spp., Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella, Eubacterium, Atopobium vaginaе, Mobiluncus spp. и др. На современном уровне знаний признается ведущая роль G. vaginalis и A. vaginaе.
В рекомендациях Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) (2019) аэробный вагинит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища, возникающее при активации и воздействии на эпителиальные клетки условно-патогенных аэробных микроорганизмов.
С 2011 г. в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России используется разработанная А.С. Анкирской и В.В. Муравьевой медицинская технология «Интегральная оценка микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических вагинитов», имеющая разрешение ФС № 2011/072 от 18.04.2011 г. Диагностика основана на сочетании микроскопии мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования вагинального отделяемого. Это позволяет с наименьшими экономическими затратами получить достоверную информацию о состоянии микробиоты влагалища, диагностировать инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, и назначить целенаправленную терапию.
Заключение: Основной целью лечения смешанного вагинита является воздействие на аэробные микроорганизмы путем местного применения бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в сочетании с противогрибковыми препаратами, для элиминации дрожжевых грибов и предотвращения развития резистентности условно-патогенных микроорганизмов.

Микробиота влагалища – это совокупность микроорганизмов, которые активно заселяют слизистую влагалища и создают динамическую систему, определяющую репродуктивное здоровье женщины [1, 2]. В структуре микробиоты влагалища женщин насчитывается более 40 видов микро­организмов, при этом доминируют Lactobacillus spp. (90–95%), остальные 5–10% микробиоты представлены облигатными анаэробными и, в меньшей степени, факультативно-анаэробными, аэробными и микроаэрофильными бактериями [3]. Микробиота влагалища также может включать условно-патогенные микроорганизмы (УПМ), которые мигрируют из кишечной микробиоты, способные при определенных условиях вызывать инфекционно-воспалительные заболевания женских половых путей. Выделение микроорганизмов из биологичес­кого материала и тем более их индикация (например, с помощью ПЦР-диагностики) не являются доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Именно нарушения количественных соотношений в бактериальном сообществе влагалища приводят к развитию клинических проявлений неспецифического вагинита [4].

Вагинит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища инфекционной или неинфекционной природы [5]. Вагинит является одной из наиболее распространенных причин обращения к врачу-гинекологу и зачастую носит рецидивирующий характер течения заболевания. В современных условиях эффективное лечение прежде всего должно быть направлено на восстановление нормального баланса вагинального микробиома и поддержание здорового равновесия его бактериальных компонентов.

В рекомендациях Американской коллегии акушеров-гинекологов указываются наиболее часто встречающиеся инфекционные поражения слизистой влагалища: кандидозный вульвовагинит (КВВ) – 17–39%, бактериальный вагиноз (БВ) – 22–50% и трихомониаз – 4–35% [6].

Благодаря внедрению современных методов микробиологического исследования появилась возможность обнаружения специфических возбудителей, в том числе T. vaginalis, у пациенток, предъявляющих жалобы на выделения из половых путей [7].

Структура этиологии КВВ, развитие которого ранее связывали чаще всего с Candida albicans, меняется. Примерно у 15% пациенток в настоящее время КВВ вызывается представителями дрожжевых грибов Candida «non-albicans» видов, например, Candida glabrata, для лечения которых обычно рекомендуется применение локальных противогрибковых препаратов, но с учетом антибиотикограммы [8].

Появляется все больше исследований, посвященных изучению смешанных форм (микст-инфекций), которые часто характеризуются рецидивирующим течением и требуют особого подхода к лечению [9,10]. В некоторых случаях постановка диагноза может вызвать затруднения у врача акушера-гинеколога. Смешанный вагинит – воспалительное заболевание влагалища, вызванное как минимум двумя патогенами, что приводит к выраженному нарушению вагинальной микро­биоты и появлению более сложного сочетания вагинальных симптомов и признаков, затрудняющих диагностику [9, 10]. Схожесть выделений из половых путей в сочетании с повышением рН часто усложняет проведение дифференциальной диагностики аэробного вагинита (АВ) и бактериального вагиноза (БВ), а, следовательно, усложняется назначение оптимальной тера­пии. Таким образом, важно, чтобы в существующей нормативно-правовой документации и клинических рекомендациях была оптимальная информация для практикующих врачей акушеров-гинекологов, позволяющая более корректно устанавливать клинический диагноз и составлять план лечения на базе доказательной медицины, для снижения рецидивов и осложнений.

Бактериальный вагиноз

БВ – невоспалительный синдром, характеризующийся дисбиозом вагинальной микробиоты, выраженный в снижении количества лактобацилл (вплоть до полного их исчезновения) и в увеличении количества облигатных и факультативных анаэробных УПМ. Это определение приводится в новом документе «Клинические рекомендации. Бактериальный вагиноз» от 2022 г., разработанном Российским обществом дерматовенерологов и косметологов и утвержденном Минздравом России [3]. Обращает на себя внимание, что в утвержденных РОАГ «Клинических рекомендациях. Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы» (2021) [11] нет раздела «бактериальный вагиноз», что подчеркивает невоспалительный характер этого заболевания.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) не выделяет БВ в самостоятельное заболевание, и статистически его относят к коду N89 «Другие невоспалительные заболевания влагалища».

В последние годы при использовании молекулярно-биологических методов и метода MALDI-TOF-MS анализа показано, что сущ...

Миханошина Н.В., Припутневич Т.В., Григорян И.Э.