Валганцикловир в лечении и профилактике цитомегаловирусной инфекции

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/epidem.2018.3.57-70

21.09.2018
306

ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия

Представлено клиническое значение цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у различных групп пациентов (беременных, новорожденных, больных гемобластозами, реципиентов органов, больных ВИЧ-инфекцией), дана характеристика основных симптомов и синдромов, характериных для данного заболевания, изложены алгоритмы диагностики активной ЦМВИ и ЦМВ-болезни у беременных, новорожденных и больных с иммуносупрессией с обоснованием диагностического и прогностического значения разных концентраций ДНК ЦМВ в биоматериалах. Описаны подходы к терапии острой и активной ЦМВИ у беременных, врожденной ЦМВИ, активной и клинически выраженной ЦМВИ у реципиентов органов, больных ВИЧ-инфекцией. Показана ведущая роль ганцикловира и валганцикловира в лечении манифестной ЦМВИ у взрослых и детей, роль валганцикловира как препарата выбора в профилактической терапии у реципиентов органов и превентивном лечении активной ЦМВИ у больных после пересадки органов и при ВИЧ-инфекции. Приводятся результаты исследований по эффективности и безопасностности валганцикловира при его применении у иммуносупрессивных больных.

Мы, врачи-клиницисты, не одиноки в своей борьбе с хитроумным и опасным соперником – болезнью человека. Благодаря достижениям в области клинической лабораторной диагностики и фармакологии, напряженным регистрационным и многолетним когортным исследованиям, обобщению результатов лечения тысяч пациентов в реальной клинической практике мы имеем на вооружении самые современные лабораторные методы диагностики и тонко действующие, высокоэффективные и безопасные антибактериальные и противовирусные препараты. Ставь диагноз и лечи. Однако на сегодняшний день, сталкиваясь с очередной клинической ситуацией, связанной с инфекционной патологией, убеждаешься в частом отсутствии у клиницистов четкого представления о сроках и объеме обследования; диагностическом и прогностическом значении тех или иных лабораторных маркеров заболевания; отсутствии ясности в показаниях для назначения этиотропной терапии; преувеличенных страхах возможных побочных эффектов и несвоевременном назначении необходимых больному современных препаратов; выдвижение на первое место в качестве критерия назначения стоимости лекарственного средства в ущерб эффективности, безопасности, переносимости и удобству приема; отсутствии консенсуса между врачами-клиницистами разного профиля по тактике ведения больных с активной инфекцией и ее манифестными формами в области гинекологии, акушерства, неонатологии, трансплантологии, онкогематологии, инфекционных болезней. Именно такое положение – основная причина неприменения или недостаточно широкого применения наиболее эффективных лекарственных средств. И наоборот, если врач будет уверен в этиологии заболевания, будет обладать знаниями о современных этиотропных препаратах, будет привержен принципам доказательной медицины, то рука его не потянется ко всякого рода псевдолекарствам в виде «иммуномодуляторов» или «индукторов интерферона», а он обосновано, своевременно и твердо отдаст предпочтение тому, что спасает или предотвращает. Все сказанное в полной мере относится к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) и препаратам для ее лечения – ганцикловиру и валганцикловиру, зарегистрированным Минздравом и разрешенным к применению на территории Российской Федерации.

В нашей стране 73–98% взрослого населения имеют антитела класса IgG к ЦМВ, наличие которых в абсолютном большинстве случаев означает присутствие в организме самого вируса в состоянии латентного носительства с периодическим выделением в окружающую среду1. У 20–30% здоровых беременных ЦМВ присутствует в слюне, у 3–10% – в моче, у 5–20% – в цервикальном канале или вагинальном секрете [1]. Вирус обнаруживают в грудном молоке у 20–60% серопозитивных матерей [1]. Около 30% мужчин-гомосексуалистов и 15% мужчин, вступающих в брак, имеют вирус в сперме [2]. Кровь около 1% доноров содержит ЦМВ [2].

Значение ЦМВИ в реальной клинической практике

ЦМВИ – классическая врожденная инфекция с антенатальным или интранатальным заражением ребенка от матери, частота ее среди всех родившихся младенцев составляет 0,2–2,5% [3, 4]. По нашим данным, частота врожденной ЦМВИ в случае инфицирования матери ВИЧ возрастает и достигает 7–9% [5]. ЦМВИ является причиной тяжелой внутриутробной патологии, пороков развития, заболевания новорожденных и детей раннего возраста, формирования задержки психомоторного развития, когнитивных нарушений, выраженного снижения слуха у детей более старшего возраста [1, 3, 4, 6]. ЦМВИ – основная причина сенсорно-невральной глухоты. ЦМВ в условиях широкой вакцинации против кори служит основным этиологическим фактором врожденной патологии нервной системы и ассоциируется с нейросенсорной инвалидностью. Возможна роль ЦМВИ в развитии детского церебрального паралича, отдельных форм аутизма и шизофрении. Около 20–30% детей с манифестной врожденной ЦМВИ умирают. Заражение ЦМВ во время родов у недоношенных ослабленных детей с низким весом при рождении также может привести к отсроченному на несколько недель развитию пневмонии, гепатита с затяжной желтухой и холестазом, нефропатии, поражению кишечного тракта, анемии, тромбоцитопении [4, 6]. Крайне опасно заражение новорожденного ЦМВ при переливании от серопозитивного донора крови, не прошедшей соответствующей обработки. Согласно исследованиям Н.А. Коровиной и А.Л. Заплатникова2, ЦМВИ диагностировали у 9,5% из 336 умерших детей в возрасте до года. Частота выявления ЦМВИ на секционном материале крупнейшей детской больницы Санкт-Петербурга составила от 2 до 7% среди детей, умерших в возрасте до 15 лет [1].

Клинически выраженная ЦМВИ является тяжелым осложнением первичных и вторичных иммунодефицитных состояний, возникающим, в частности, при проведении цитостатической или иммуносупрессивной терапии у онкогематологических больных, после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) у больных гемобластозами, а также при аплазии костного мозга3. При проведении химиотерапии острых лейкозов первичное инфицирование и реактивация латентной инфекции происходят почти у трети больных, а ЦМВ-болезнь развивается в ...

Список литературы

1. Шахгильдян В.И. Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у беременных и новорожденных. Неонатология: новости, мнения, обучение 2017; (3): 70–82.

2. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная инфекция В кн: Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, ред. Инфекционные болезни: национальное руководство. 2е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018; 838–53.

3. Полин Р.А., Спитцер А.Р. Секреты неонаталогии и перинатологии. Пер. с англ. под общей ред. Н.Н. Володина. М.: БИНОМ, 2013. 624 с.

4. Walker S., Palma-Dias R., Wood E.M., Shekleton P., Giles L. Cytomegalovirus in pregnancy: to screen or not to screen. BMC Pregnancy and Childbirth 2013; (13): 96.

5. Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., Сильц В.В. Диагностика цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных беременных женщин и определение факторов риска антенатального и интранатального заражения плода цитомегаловирусом. Акушерство и гинекология 2005; (2): 24–9.

6. Кистенева Л.Б. Роль цитомегаловирусной инфекции в формировании перинатальной патологии. Детские инфекции 2013; (3): 44–7.

7. Балашов Д.Н. Современные подходы к лечению цитомегаловирусной инфекции у онкогематологических больных Онкогематология 2013; (1): 46–51.

8. Han X.Y. Epidemiologic analysis of reactivated cytomegalovirus antigenemia in patients with cancer. J. Clin. Microbiol. 2007; 45: 1126–32.

9. O’Brien S., Ravandi F., Riehl T., Wierda W., Huang X., Tarrand J., et al. Valganciclovir prevents cytomegalovirus reactivation in patients receiving. Blood 2008; 111(4): 1816–9. DOI:10.1182/blood-2007-03-080010

10. Kanvinde S., Bhargava P., Patwardhan S. Cytomegalovirus infection as a case of cytopenia after chemotherapy for hematology malignancies. Indian Pediatr. 2013; 50(2): 197–201.

11. Прокопенко Е.И., Щербакова Е.О., Ватазин А.В. Янковой А.Г., Пасов С.А., Степанов В.А., Артемов Д.В. Результаты профилактики цитомегаловирусной инфекции валганцикловиром у пациентов с трансплантированной почкой. Клиническая нефрология 2013; (5): 37–41.

12. Kotton C.N., Kumar D., Caliendo A.M., Asberg A, Chou S, Danziger-Isakov L, Humar A. Updated international consensus guidelines on the managament of cytomegalovirus in solid-organ transplantation. Transplantation 2013; 96: 333–60.

13. Готье С.В., Мойсюк Я.Г, ред. Трансплантология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство для врачей. М.: Е-ното, 2014. 432 с.

14. Bartlett J.G., ed. The Johns Hopkins Hospital 2005-6 Guide to Medical Care of Patients With HIV Infection. 12 ed. Philadelphia, 2005; 308.

15. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Ермак Т.Н., Канестри В.Г. и др. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией (Клинический протокол). Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2017; (6, приложение). 80 с.

16. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная инфекция В кн: В.В. Покровский, ред. Лекции по ВИЧ-инфекции. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018; 348–82.

17. Ядрихинская М. С., Шахгильдян В.И., Сафонова А.П., Шипулина О.Ю. Структура вторичных заболеваний и современные подходы к их лабораторной диагностике у больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2015; (1): 24–30.

18. Ядрихинская М. С.,Шахгильдян В.И., Сафонова А.П., Шипулина О.Ю. Роль молекулярных методов в диагностике вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. Уральский медицинский журнал 2016; 142(9): 103–9.

19. Жукова Л.И., Лебедев В.В., Городин В.Н., Зотов С.В., Ковалевская О.И., Чахоян П.О. Острая цитомегаловирусная инфекция у взрослых не ВИЧ-инфицированных пациентов. Инфекционные болезни 2013; 11(1): 37–43.

20. Петрова Г.В., Шахгильдян В.И., Чистозвонова Е.А., Пугачева Т.А., Туркот Н.В., Егорова М.В., Саутенко О.Ю., Асташева И.Б., Романова О.В., Костычева Н.В., Григорьева Т.Э., Кулагина М.Г. Опыт применения противовирусной терапии врожденной генерализованной цитомегаловирусной инфекции. Детские инфекции 2016; 15(2): 61–8. DOI: 10.22627/2072-8107-2016-15-2-61-68

21. Coll O., Benoist G., Ville Y., Weisman L.E., Botet F. Guidelines on CMV congenital infection (Recommendations and guidelines for perinatal practice). J. Prenatal Medicine 2009; (37): 433–5.

22. Bonalumi S., Trapanese A., Santamaria A., D’Emidio L., Mobili L. Cytomegalovirus infection in pregnancy: review of the literature. J. Prenatal Medicine 2011; 5(1): 1–8.

23. Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., Сафонова А.П. и др. Значение молекулярных методов в диагностике цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных больных В кн.: Яковлев А.А., Рахманова А.Г., ред. Альманах «Инфекционные болезни». СПб: НИИХ СПГУ, 2008; 241–9.

24. Шахгильдян В.И., Долгих Т.И., Ермак Т.Н., Шипулина О.Ю. Цитомегаловирусная инфекция В кн: Покровский В.И., Творогова М.Г., Шипулин Г.А., ред. Лабораторная диагностика инфекционных болезней. М.: БИНОМ, 2013; 113–9.

25. Ядрихинская М.С., Шахгильдян В.И., Орловский А.А., Яровая Е.Б.. Шипулина О.Ю. Значение количественного содержания цитомегаловируса в биологических жидкостях для диагностики цитомегаловирусной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией. Материалы VI Международной конференции по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии. М., 2018;103. http://www.eecaac2018.org/documents/docs/abstracts-eecaac2018

26. Martin D.F., Sierra-Madero J., Walmsley S., Valganciclovir Study Group. A controlled trial of valganciclovir as induction therapy for cytomegalovirus retin-itis. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 1119–26.

27. Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults in Europe (Version 9.0; October, 2017). European AIDS Clinical Society. http://www.europeanaidsclinicalsociety.org.

28. Бартлетт Дж., Галант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции, 2012. М.: Р. Валент, 2012. 528 с.

29. van der Heiden P.L., Kaploe J.S., Barge R.M., Willemze R., Kroes A.C., Schippers E.F.. Oral valganciclovir as pre-emptive therapy has similar efficacy on cytomegalovirus DNA load reduction as intravenous ganciclovir in allogeneic sterm cell transplantation recipeins. Bone Marrow Transplantant 2006; (37): 693–8. DOI: 10.1038/sj.bmt.1705311

30. Humar A, Lebranchu Y, Vincenti F et al. The IMPACT Study: Valganciclovir Prophylaxis for Until 200 Days Post-Transplant in High Risk Kidney Recipients Substantially Reduces the Incidence of CMV Disease. Abstract Book of American Transplant Congress. Boston, 2009; 201.

31. Шахгильдян В.И., Галина М.В., Шамшурина М.К., Сильц В.В. Первый случай применения валганцикловира для лечения цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированной беременной женщины. Эпидемиология и инфекционные болезни 2008; (3): 60–65.

32. Allice T., Busca A., Locatelli F., Falda M., Pittaluga F., Ghisetti V. Valganciclovir as pre-emptive therapy for cytomegalovirus infection post-allogenic stem cell transplantation: implications for the emergence of drug-resistant cytomegalovirus. J. Antimicrob. Chemother. 2009; 63(3): 600–8.

33. Дектярева А.В., Зубков В.В., Непша О.С., Бурменская О.В., Лачинян В.Л., Донников А.Е., Милая О.В., Дегтярев Д.Н. Опыт применения ганцикловира при лечении генерализованной формы врожденной цитомегаловирусной инфекции. Акуш. и гин. 2012; (5): 103–8.

Для цитирования: Шахгильдян В.И. Валганцикловир в лечении и профилактике цитомегаловирусной инфекции. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2018; (3): 57–70

Об авторах / Для корреспонденции

Для корреспонденции:
Шахгильдян Василий Иосифович – к.м.н., старший научный сотрудник Специализированной научно-исследовательской лаборатории эпидемиологии и профилактики СПИД  ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора
Адрес: 111123 Москва, Новогиреевская ул., 3а
Телефон: +7(495) 366-05-18
Е-mail: vishakh@yandex.ru
Scopus Author ID: 6506922588
ORCID: https://org/0000-0002-8686-0487

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь