Вариабельность гликемии как терапевтическая мишень в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Накопленные к настоящему времени данные дают основание предполагать, что использование параметров гликемии в совокупности с уровнем гликированного гемоглобина и другими традиционными факторами риска способно повышать точность прогноза развития сосудистых осложнений и гипогликемий при сахарном диабете (СД). Оценка вариабельности гликемии – наиболее перспективнйм подхом к оценке эффективности управления СД, а снижение ВГ можно рассматривать как одну из важных терапевтических целей при лечении СД [34]. Соответственно, все больше внимания уделяется изучению влияния различных режимов сахароснижающей терапии на параметры гликемической изменчивости, в частности препаратов группы ингибиторов дипептидилпептидазы-4, к главной особенности действия которых относится глюкозозависимое влияние на функцию β- и α-клеток поджелудочной железы.

Результаты крупных международных клинических исследований, проведенных за последние десятилетия, значительно расширили научные знания о патогенетических особенностях сахарного диабета (СД). Главным достижением этого периода в диабетологии является определение основных направлений в совершенствовании диагностики заболевания и профилактики его осложнений [1]. Было продемонстрировано, что адекватный контроль показателя гликированного гемоглобина (HbA1c) достоверно снижает риски микрососудистых осложнений и фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД 1 и 2 типов – СД1 и СД2 [2]. Таким образом, последние два десятилетия в диабетологии можно назвать эпохой HbA1с, когда этот показатель во всех ведущих мировых алгоритмах и рекомендациях прочно занял место стандарта в оценке гликемического контроля, риска развития и прогрессирования осложнений диабета, стал новым диагностическим маркером заболевания, а также критерием эффективности при регистрации сахароснижающих препаратов в FDA – Food and Drug Administration [2]. Таким образом, основная стратегия управления СД в настоящее время направлена на достижение целевых показателей уровня HbA1c. Тем не менее в некоторых исследованиях было отмечено, что даже достижение целевого уровня HbA1c не всегда позволяет констатировать позитивные результаты, особенно для пациентов с длительным анамнезом заболевания [3, 4]. Одной из возможных причин служит то, что существующий подход к оценке эффективности лечения по уровню HbA1c предполагает контроль среднего уровня гликемии, но не учитывает размаха и частоты ее колебаний. По результатам исследования E. Bonora и соавт. группы пациентов с СД2, было выявлено, что даже при уровне HbA1c менее 7% около 80% пациентов имели уровень постпрандиальной гликемии (ППГ; через 2 часа после одного из приемов пищи) 8,9 ммоль/л [5]. Из этого следует, что, несмотря на признание HbA1c текущим «золотым» стандартом определения качества гликемического контроля, есть необходимость в четком представлении, какие еще показатели гликемии могут обеспечить столь необходимые дополнительные клинические цели. Таким образом, одной из приоритетных задач остается совершенствование методов оценки качества гликемического контроля и прогнозирования риска сосудистых осложнений у больных СД [3].

За последние годы все большую актуальность получает феномен гликемической изменчивости как самостоятельного предиктора осложнений СД. Некоторые авторы предлагают рассматривать вариабельность гликемии (ВГ) как среднюю амплитуду колебаний гликемии (САКГ) от максимальных значений до минимальных в течение выбранного промежутка времени, однако полное определение данного понятия включает не только САКГ, но и частоту и скорость изменений концентрации глюкозы в крови в течение определенного временнóго периода [6]. Термин ВГ получил особую популярность после внедрения в рутинную практику глюкометров, обеспечивших возможность самоконтроля уровня глюкозы и систем непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ). В исследовании R. Derr и соавт. было проанализировано наличие связи между ВГ и уровнями HbA1с, в результате продемонстрирована корреляция между средним уровнями глюкозы крови и HbA1c, однако корреляции между уровнями HbA1c и ВГ не установлено [7]. Следовательно, уровень HbA1c отражает среднюю концентрацию глюкозы крови на длительном промежутке времени и существенно не изменяется при текущей нестабильности гликемии. Предполагают, что влияние ВГ на поражение сосудов опосредуется через стимуляцию окислительного стресса (ОС) [8–10]. Оценив содержание 8-изо-простагландина F2α (8-iso-PGF2α) в моче, L. Monnier и соавт. показали, что этот основной маркер ОС у больных СД2 сильно коррелирует с ВГ, но не с хронической гипергликемией [9]. Авторы другого исследования также обнаружили, что у пациентов с СД2 резкие колебания глюкозы были связаны с увеличением маркеров ОС и оказывали более разрушительное, чем стабильно высокий уровень глюкозы. действие на функцию эндотелия [11]. В то же время определенная группа исследователей в эксперименте не смогли подтвердить результаты L. Monnier и соавт., несмотря на большее число участников и схожий дизайн [12]. Точный механизм, через который высокая ВГ индуцирует ОС, остается не до конца изученным. Вероятно, вклад ВГ в развитие ОС определяется возрастом обследуемых, а также наличием и типом СД [12]. Кроме того, определение самой гликемической нестабильности представляет некоторые трудности, прежде в...

А.С. Аметов, Н.А. Черникова, Т.Ю. Демидова, П.К. Нажмутдинова