Кардиология №7 / 2012
Вариабельность ритма сердца в прогнозировании результата тилт-теста
ГБУЗ Самарский областной клинический кардиологический диспансер, 443070, Самара, ул. Аэродромная, 43; ФБУЗ СМКЦ ФМБА России, Тольятти
Цель исследования — оценка динамики спектральных параметров вариабельности ритма сердца (ВРС) в ходе Вестминстерского и Итальянского протокола тилт-теста (ТТ). В исследование были включены 114 больных с рецидивирующими вазовагальными обмороками (ВВО). Исходя из результатов ТТ выделены 5 групп пациентов: положительный результат в ходе Вестминстерского протокола (ВПТТ) (1-я группа; n=30), отрицательный результат в ходе ВПТТ (2-я группа; n=23); положительный результат в ходе Итальянского протокола (ИПТТ) (3-я группа; n=44) и отрицательный результат в ходе ИПТТ (4-я группа; n=11). Контрольную группу составили 14 здоровых лиц без обмороков в анамнезе. Спектральные показатели ВРС анализировали в течение 3 пятиминутных периодов (до начала ТТ в горизонтальном положении, в первые 5 мин ортостаза, в последние 5 мин ортостаза). Структура вазовагальных ответов оказалась одинаковой для использованных протоколов ТТ. В положении лежа у пациентов 1—3-й групп регистрировались более низкие значения LF1 (n.u.) и LF1/HF1, а также высокие значения HF1 по сравнению с таковыми в контрольной группе и у пациентов с отрицательным результатом ИПТТ. Начальный этап ТТ у пациентов с положительным результатом ВПТТ (1-я группа) характеризовался почти двукратным увеличением значений LF (n.u.) и уменьшением показателей HF (n.u.) по сравнению с остальными пациентами. Во втором периоде отношение LF2/HF2 в 1-й группе увеличилось более чем в 5 раз, а в третьем периоде LF3/HF3 увеличилось более чем в 6 раз по сравнению с исходными. Таким образом, уже в исходном состоянии до проведения ТТ пациенты с ВВО имеют нарушение симпатовагального баланса. Положительный ответ в ходе ВПТТ характеризовался наиболее выраженной динамикой ВРС по сравнению с ИПТТ и группой контроля. Предполагается, что вазовагальные реакции в ходе ИПТТ могут быть инициированы медикаментозно обусловленной вазодилатацией.
Тилт-тест (ТТ) играет ключевую роль в диагностике вазовагальных обмороков (ВВО) [1, 2]. Начиная с 1986 г. предложено несколько протоколов ТТ [3—5]. На практике наиболее распространен Вестминстерский протокол ТТ (ВПТТ), однако он характеризуется меньшей чувствительностью по сравнению с Итальянским протоколом ТТ (ИПТТ). В то же время значительный сдвиг вегетативного баланса после сублингвального приема нитроглицерина приводит к снижению специфичности ИПТТ [1—3, 6].
Оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) является общепринятым методом для неинвазивной оценки деятельности вегетативной нервной системы (ВНС) [7]. Спектральный анализ ВРС позволяет получить информацию о мощности временны`х колебаний интервалов RR в 3 диапазонах частот (очень низкие — VLF, низкие — LF, высокие — HF), а также о соотношении симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм.
В исследованиях по изучению динамики ВРС в ходе ТТ у пациентов с ВВО и здоровых лиц получены противоречивые результаты [8—14]. Многие авторы описывают снижение показателей HF (ms2) и НF (n.u.) наряду с увеличением LF (n.u.) и LF/HF в период перехода из горизонтального положения в ортостаз [10, 12]. Тем не менее C. Kouakam и соавт. наблюдали снижение LF/HF у пациентов с положительным ТТ по сравнению с таковым у пациентов с отрицательным ответом [11].
В ряде исследований не получено подтверждения снижения активности симпатического звена ВНС или увеличения тонуса парасимпатического перед развитием обморока (синкопе) [11, 12]. Однако в работе B. Takase и соавт. появление продромальных симптомов сопровождалось значительным увеличением показателей LF (ms2), HF (ms2) и ТР (ms2) у больных среднего возраста с ВВО [9]. В то же время J. Mehlsen и соавт. показали, что кардиоингибиторный ответ характеризовался увеличением симпатической активности (LF) и снижением показателей HF незадолго до развития синкопального эпизода во время ТТ [12].
В крупном исследовании N. Virag и соавт., включавшем 1155 больных, динамика ВРС и уровня систолического артериального давления (АД) (LFRR и LFsBP) позволяла прогнозировать положительный результат ТТ с 95% чувствительностью и 93% специфичностью независимо от типа ответа [14].
Целью настоящего исследования являлась оценка динамики спектральных параметров ВРС в ходе ТТ, выполняемого согласно ВПТТ или ИПТТ у пациентов с рецидивирующими ВВО.
Материал и методы
В исследование включены 114 пациентов с рецидивирующими ВВО, имевших не менее 2 синкопальных эпизодов в течение последнего года. Все пациенты прошли комплексное медицинское обследование в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов [1, 2], после чего их рандомизировали для прохождения ТТ по ВПТТ или ИПТТ. Критериями исключения были наличие гиперчувствительности каротидного синуса, артериальной гипертензии, сахарного диабета или ишемической болезни сердца. Все пациенты подписывали информированное согласие перед включением в исследование.
Тилт-тест. ТТ выполнялся в утренние часы в тихой комнате при стабильной комнатной температуре. Поворотный стол приводился в движение электроприводом и был оборудован специальной подставкой для ног. Пациент в течение 20 мин находился в горизонтальном положении, после чего головной конец стола поднимали на 70%, длительность ортостаза составляла максимально 40 мин без использования лекарственных препаратов (ВПТТ) или 20 мин с последующим использованием сублингвального спрея нитроглицерина (400 мкг) (ИПТТ). При возникновении типичных симптомов обморока или пресинкопального состояния ТТ завершали, и пациента немедленно возвращали в горизонтальное положение. Критерием положительного результата было развитие обморока. Гемодинамический ответ в ходе ТТ оценивали согласно классификации VASIS [1].
По результатам ТТ было сформировано 5 групп пациентов. В 1-ю группу вошли 30 пациентов (11 мужчин, 19 женщин, средний возраст 28±14 лет) с положительным результатом пробы по ВПТТ, во 2-ю группу — 23 пациента (8 мужчин, 15 женщин, средний возраст 32±12,1 года) с отрицательным результатом ВПТТ, в 3-ю — 44 пациента (15 мужчин, 29 женщин, средний возраст 33,1±11,4 года) с положительным результатом пробы по ИПТТ. В 4-ю группу объединили 11 пациентов (4 мужчин, 7 женщин, средний возраст 32,5±13,6 года) с отрицательным результатом ИПТТ. Из дальнейшего исследования были исключены 6 пациентов по причине развития синкопе на 2—9-й минуте ТТ и, соответственно, невозмо...
