Вариант развития коморбидного состояния при поздней диагностике панкреатогенного сахарного диабета: клинический случай

Современное практическое здравоохранение имеет много нерешенных задач относительно диагностики, в т.ч. дифференциальной, различных нозологий, а также оптимальной тактики ведения коморбидных больных, в связи с чем важно использовать индивидуальный подход к каждому пациенту. Представленный клинический случай демонстрирует развитие панкреатогенного сахарного диабета вследствие обострения хронического панкреатита. Сложность диагностики состояла в том, чтобы понять истинную причину повышения уровня глюкозы крови. Следует подчеркнуть, что впервые выявленная гипергликемия требует обращения пациента к эндокринологу, однако не всегда гипергликемия является прямой причиной ухудшения состояния больного. Заключительный клинический диагноз удалось установить с помощью консилиума, в котором приняли участие такие специалисты, как терапевт, эндокринолог, гастроэнтеролог, реаниматолог и нефролог. По итогам консилиума была назначена комплексная терапия, направленная на снижение выраженности воспалительных процессов в поджелудочной железе, печени и почках, нормализацию уровня глюкозы крови, уменьшение симптомов. Данный клинический случай показывает, насколько важен полидисциплинарный подход к пациенту, т.к. чаще всего пациенты старшей возрастной группы являются коморбидными больными. Отсутствие регулярного наблюдения, отсутствие своевременной коррекции лечения может значительно ухудшать качество жизни и уменьшать продолжительность жизни больных.

Обоснование

В современной медицине достаточно много нерешенных сложных вопросов, касающихся диагностики и лечения различных заболеваний, однако одним из самых актуальных остается вопрос адекватной оценки жалоб, анамнеза, объективного статуса пациента и, как следствие, правильного алгоритма диагностики, в т.ч. дифференциальной. Несмотря на широкое развитие доказательной медицины, современные клинические рекомендации и протоколы, в настоящее время известно немало случаев ухудшения качества и продолжительности жизни больных по причине ошибочной диагностики, несоблюдения этапов дифференциальной диагностики и впоследствии неправильно подобранной терапии, повлекшей за собой развитие осложнений основного заболевания, а иногда и летальный исход. В связи с этим целесообразно применять индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту.

Клинический случай

Пациент М., 62 года, почувствовал общую слабость с начала января 2024 г., с августа стал передвигаться с тростью. Также предъявлял жалобы на мышечные боли в нижних конечностях, в связи с чем вставал с постели крайне редко; также беспокоило отсутствие аппетита, тошнота, запоры, снижение массы тела на 5 кг за два месяца. Через две недели состояние пациента ухудшилось, беспокоили тошнота, рвота, боли в левом подреберье, сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание с периодичностью каждый час. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи, однако от предложенной госпитализации отказался, получал лечение на дому. Проводилась инфузионная терапия (название и дозировки препаратов пациент не помнит), на фоне которой самочувствие улучшилось: исчезла тошнота, рвота, однако сохранялись боли в левом подреберье, сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание. Через две недели пациент вновь почувствовал себя хуже, нарастала общая слабость, сохранялась сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспус­кание, боли в нижних конечностях, в левом подреберье, в связи с чем было проведено лабораторное обследование. В анализе крови выявлено повышение уровня гликированного гемоглобина – 8,2% (4,0–6,2%), однако пациент к эндокринологу не обращался; также был повышен уровень панкреатической амилазы – 177 Ед/л (25–125 Ед/л), общего и прямого билирубина – 27,4 мкмоль/л и 21,1 мкмоль/л соответственно (0–21 мкмоль/л и 0–6 мкмоль/л соответственно), повышена активность ферментов печени: аспартатаминотрансферазы (АСТ) – 49,5 Ед/л (0–35 Ед/л), γ-глутамилтранспептидазы – 745 Ед/л (0–70 Ед/л), С-реактивного белка – 59,61 мг/л (0–5 мг/л), что может указывать на острый воспалительный процесс в печени и поджелудочной железе, гипергликемия – 2,19 ммоль/л (4,1–6,1 ммоль/л), снижен уровень общего белка – 60,8 г/л (64–83 г/л), уровень креатинина в пределах референса – 57 мкмоль/л. Пациент был госпитализирован в отделение эндокринологии.

При сборе анамнеза выяснилось, что ранее повышения уровня глюкозы не выявлялось, у эндокринолога не наблюдался. Из анамнеза жизни известен диагноз: «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стадия ремиссии». Лечения не получал, у гастроэнтеролога не наблюдался. Также известно, что пациент злоупотреблял алкоголем в течение 20 лет. В настоящий момент вредные привычки отрицает.

Объективный статус: состояние средней тяжести, пациент передвигается с помощью дополнительной опоры, не может долго сидеть, рост – 167 см, масса тела – 65 кг, индекс массы тела – 23,31 кг/м2, кожные покровы бледные, сухие, фибриллярные подергивания мышц верхних и нижних конечностей, артериальное давление (АД) – 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – 90 уд/мин, частота дыхательных движений (ЧДД) – 20/мин. Мочеиспускание учащенное, безболезненное, стул без особенностей. При пальпации органов брюшной полости определяется болезненность в левом подреберье, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненна. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, плотноэластической консистенции, не увеличена.

В первый день госпитализации выполнен анализ крови, выявлена гипергликемия – 16,2 ммоль/л, гипоальбуминемия – 25,7 г/л (34–50 г/л), гипопротеинемия – 43,8 г/л, нормальный уровень панкреатической амилазы – 70,32 Ед/л, аланинаминотрансфераза – 19,1 Ед/л, повышение активности АСТ – 41,8 Ед/л, общего и прямого билирубина – 23,5 и 10,1 мкмоль/л соответственно, нормальный уровень креатинина – 62 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации – 101,1 мл/мин/1,73 м2 соответствует хронической болезни почек С1, повышение рН – 7,5 (7,38–7,44), низкий уровень калия – 2,61 ммоль/л (3,5–5,5 ммоль/л), кальция – 0,93 ммоль/л (1,–1,3 ммоль/л), хлора – 91 ммоль/л (98–107 ммоль/л), лактат – 2,42 ммоль/л, рСО2 – 33,7 мм рт. ст., BE(B) – 4,2 ммоль/л, общий анализ крови – без особенностей.

На основании жалоб и анамнеза заболевания пациента, объективных данных, данных лабораторного обследования...

Кудинова Е.В., Давиденко И.Ю., Волкова Н.И.