Варикоцелэктомия у подростков – кого и когда надо оперировать

В изучении проблемы варикоцеле у детей и подростков демонстрируется завидное постоянство задач, которые ставили и ставят перед собой исследователи сегодня и полвека назад. Практически все исследователи начинают работу с фраз об отсутствии достоверных данных, указывающих на прямое негативное воздействие варикоцеле на репродуктивную функцию, но высказывают уверенность в необходимости в части случаев выполнять с профилактической целью варикоцелэктомию детям и подросткам. Это и определяет актуальность поиска маркеров, которые можно было бы использовать для отбора подростков, нуждающихся в операции в условиях, когда существенно ограничено прямое исследование состояния репродуктивной функции.

Варикозное расширение вен семенного канатика – самое частое поражение органов репродуктивной системы у подростков. В возрасте до 10 лет показатель заболеваемости составляет менее 1%, с началом полового созревания возрастает до 15% [1, 2]. В основу стратегии профилактической варикоцелэктомии у детей и подростков положены данные ВОЗ о выявлении у 20–40% мужчин, обратившихся за помощью в связи с инфертильностью, варикоцеле [3] и результатах исследований, свидетельствующих о снижении качества спермы у больных варикоцеле по сравнению со здоровыми мужчинами [4]. Важным обстоятельством, побуждающим к хирургической активности в подростковом возрасте, служат данные о наивысшей степени восстановления тестикулярного объема после варикоцелэктомии, выполненной до 14 лет [5]. С другой стороны, нет прямых научных доказательств негативного влияния варикоцеле на репродуктивную функцию. Кроме того, существуют исследования, свидетельствующие о временном характере улучшения показателей спермограммы у пациентов после варикоцелэктомии [6, 7], что чрезвычайно актуально при решении вопроса о сроках лечения детей и подростков с учетом отдаленности периода реализации репродуктивной функции.

Бельгийские коллеги представили результаты исследования [8], в котором оценили целесообразность выполнения варикоцелэктомии, исходя из вероятности отцовства в будущем. Показано, что в группе больных, которых вели консервативно, отцами стали 85% пациентов, в то время как среди оперированных таких было 78%. Авторы делают вывод об отсутствии положительного влияния на вероятность отцовства в будущем активной хирургической тактики при лечении варикоцеле у детей и подростков.

Острота поднятой проблемы иллюстрируется публикацией в том же номере двух статей, содержащих комментарии к работе бельгийских коллег. Указывая на слабые точки доказательной базы бельгийского исследования, T. Kolon [9] высказывает уверенность в необходимости дальнейших поисков, направленных на выявление группы пациентов, нуждающихся в ранней операции. Комментарий редактора содержит принципиальное несогласие с полученными выводами о нецелесообразности оперативного вмешательства в отношении подростков и довод в пользу разработки совершенных критериев отбора тех 20% подростков с варикоцеле, которые будут иметь проблемы с репродуктивной функцией в будущем.

В современном диагностическом арсенале, используемом при обследовании подростка с бессимптомным варикоцеле, важнейшей считается методика изучения тестикулярного объема. Первые публикации [10–15], посвященные зависимости между наличием тестикулярной атрофии у подростков и будущим нарушением репродуктивной функции, сводились к констатации факта без указания значения степени уменьшения объема тестикул. При этом исследование параметров спермы не выполнялось, а критерием эффективности варикоцелэктомии считали увеличение объема яичка на стороне варикоцеле после хирургического лечения.

На следующем этапе изучения гипотрофии яичка при варикоцеле были разработаны критерии оценки степени гипотрофии, основанные на абсолютных значениях объема тестикул [16, 17] и параметрах спермограммы. E. Kass и соавт. [16] опубликовали результаты исследования взаимосвязи между степенью гипотрофии яичка и ухудшением параметров спермограммы, которые позволили им утверждать, будто снижение объема яичка ипсилатерального варикоцеле на 2 см3 и более является отправной точкой, которую можно использовать как критерий отбора пациентов, нуждающихся в варикоцелэктомии.

К главным недостаткам использования абсолютных значений относится следующее: при оценке степени атрофии не учитываются возрастные и индивидуальные особенности конституции. Понятно, что дефицит тестикулярного объема 2 см3 у подростков в начале пубертатного периода указывает на более выраженный атрофический процесс, чем у подростков, завершивших половое развитие. Как результат начался поиск критериев, опирающихся на относительные показатели, отражающие степень тестикулярной гипотрофии. Наибольшее распространение получила формула расчета с использованием объемов правого (Vп) и левого (Vл) яичек: Vп–Vл/Vп×100% [18].

Пороговые значения диспропорции между тестикулами колеблются в интервале 9–20%. J. Thomas и соавт. [19] изучили влияние степени варикоцеле на выраженность гипотрофии яичка. Авторы пришли к выводу, что задержка роста тестикул имеет место у каждого четвертого пациента с варикоцеле вне зависимости от степени варикоцеле. Исследования динамики развития уменьшения объема яичка позволили авторам рекомендовать формировать показания к варикоцелэктомии при достижении индекса атр...

В.В. Сизонов, А.Г. Макаров, А.И. Крамаров, М.И. Коган