Варикозное расширение вен малого таза как причина синдрома хронических тазовых болей: взгляд на проблему

Варикозная болезнь вен малого таза у большинства клиницистов справедливо ассоциируется с типичными клиническими признаками застоя, а также болями в области таза. К сожалению, данный феномен часто недооценивается, диагноз выставляется с крайним промедлением, а пациенты подвергаются длительному и не всегда адекватному клинико-диагностическому алгоритму для поиска истинных причин страдания. Эта статья освещает доступные в настоящее время признанные диагностические схемы, а также терапевтические и хирургические варианты лечения.

Введение

На сегодняшний день проблема выявления причины и выбор адекватной лечебной тактики при синдроме хронических тазовых болей (ХТБ) – актуальная и в то же время крайне сложная задача. Как правило, женщина с хронической болью в нижних квадрантах живота, гипогастрии является крайне сложной, порой мультидисциплинарной пациенткой, зачастую конфликтной и не всегда с легким поиском причин страдания. Последние в свою очередь многочисленны, и при этом одно из ведущих мест среди них занимает варикозная болезнь вен малого таза (ВМТ). Возрастная вариативность заболевания охватывает практически все периоды жизни женщины и отличается проградиентным течением. При этом среди пациенток репродуктивного возраста данная патология регистрируется в 10–25% случаев [1, 2]. Следует указать на отсутствие строгой тропности проблемы ХТБ лишь к акушерско-гинекологической практике. Проблема в полном смысле междисциплинарная, требующая содружественной работы гинеколога, хирурга, уролога, а также невролога и гастроэнтеролога.

Подводя промежуточный итог, следует лишний раз указать на необходимость клинико-диагностической осведомленности медицинской общественности об указанной патологии, а также адекватной маршрутизации пациенток для их последующей терапии.

Исторически первое описание варикоцеле яичников было дано M.A. Richet в середине XIX в., а одним из первых, кто высказал гипотезу о роли варикозного расширения ВМТ в генезе синдрома ХТБ, был В.Ф. Снегирев в начале прошлого столетия [1–3]. На основании своей практики он определял наличие у пациенток с синдромом ХТБ и варикозно-расширенными тазовыми венозными сплетениями подобие плотных болезненных опухолей – т.н. плетор, что впоследствии позволило говорить при подобной картине о плеторическом характере болей. В 1949 г. Н. Taylor и H. Wright [4] отметили в своей работе строгую корреляционную связь между нарушением маточной гемодинамики и возникновением у женщин симптоматики тазовых болей.

В дальнейшем при разработке тазовой рентгеноконтрастной флебографии в 1954 г. P. Guilheim и R. Baux впервые in vivo описали извитые и варикозно-расширенные гонадные вены, а впоследствии О. Craig и J. Hobbs [5] не только подробно описали клинико-диагностические особенности тазового варикоза и ввели в обиход термин «pelvic congestion syndrome» («синдром тазового венозного полнокровия»), но и предложили оригинальный диагностический алгоритм, включивший передовые технологии своего времени: флебографию и лапароскопию [1, 2, 5].

На сегодняшний день для описания варикозной болезни ВМТ используется ряд терминологических синонимов: pelvic congestion syndrome, pelvic venous incompetence (тазовая венозная недостаточность), pelvic varicies (тазовый варикоз), pelvic venous disorders (тазовая венозная патология), iliac vein insufficiency syndrome (синдром недостаточности подвздошных вен), pelvic varicocele (тазовое варикоцеле), pelvic venous stasis (тазовый венозный застой) и т. д.

Этиология и патогенез ВМТ

По сути, варикозное расширение ВМТ является для клиницистов pathologia invisibilis из-за отсутствия патогмоничных клинических и мануальных критериев заболевания, что в свою очередь не позволяет считать ее столь уж безобидной. Варикозное расширение ВМТ ведет к хроническому абдоминальному болевому синдрому, нарушению менструального цикла вследствие развивающейся гипофункции яичников, угрозе тромбоэмболических осложнений вследствие тромбоза вен, а сам альгидный синдром нередко вызывает не только физические, но и моральные страдания, способствуя даже утрате трудоспособности [6, 7].

Анатомо-физиологические особенности строения венозной системы малого таза женского организма, а также непрерывная гормональная зависимость формируют предрасположенность к варикозной трансформации. Установлено, что развитие и степень варикозного расширения ВМТ напрямую коррелируют с рядом факторов риска, неблагоприятно влияющих на состояние венозной гемодинамики органов малого таза. Среди последних выделяют возраст пациенток, количество беременностей и родов, условия и характер труда (тяжелый физический труд, длительная работа в вынужденном положении), особенности половой жизни: использование прерванного полового акта для контрацепции, аноргазмия и диспареуния (сексуальное расстройство, связанное с болевыми ощущениями до, во время и после полового акта). По данным статистики, примерно у 30% женщин во время беременности развивается варикозное расширение ВМТ, захватывающее в т.ч. промежность и вульву. Среди основных причин реализации подобного состояния следует указать: нарушение тонико-эластических свойств венозной стенки на фоне роста уровня гормонов и компрессию крупных вен забрюшинного пространства беременной маткой, что требует трансформации коллатеральных путей оттока венозной крови, в частности, через систему гонадных вен [1, 6–9]. В последующем отмечается редукция коллатералей и инволюция варикозных вен промежности, однако у 2–10% пациенток сохраняется т.н. резидуальный варикоз этой локализации [1, 6]...

В.С. Фомин, М.Н. Фомина