Кардиология №11 / 2016
Вазоренальная гипертония и первично сморщенная почка у мужчины 44 лет: нужно ли инвазивное вмешательство?
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва
В сообщении представлен клинический случай диагностики вазоренальной гипертонии у пациента с хронической окклюзией почечной артерии и первично сморщенной почкой. Рассматриваются современные рекомендации к инвазивному вмешательству у пациентов с вазоренальной артериальной гипертонией.
Вазоренальная артериальная гипертония (АГ) — симптоматическая АГ, обусловленная ишемией почки вследствие гемодинамически значимого стеноза почечной артерии (ПА) или ее ветвей. Вазоренальная АГ является второй по распространенности (после паренхиматозных заболеваний почек) вторичной формой АГ, которая встречается в 1—5% случаев от всех больных, страдающих АГ [1]. Атеросклероз является наиболее частой (в 75—90% случаев) причиной стеноза ПА. Их поражение чаще бывает односторонним. Другими, более редкими причинами развития вазоренальной гипертонии могут быть фиброзно-мышечная дисплазия ПА, неспецифический аортоартериит, узелковый периартериит, нейрофиброматоз, травмы с повреждением ПА, аномалии развития артерий, тромбозы и эмболии ПА, сдавление ПА извне (опухоли, гематомы, рубцы).
Наличие гемодинамически значимого поражения ПА приводит к гипоперфузии почечных клубочков, что активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [1, 2]. В ишемизированной почке происходит гиперпродукция ренина, стимулирующего образование мощного вазоконстриктора ангиотензина II и альдостерона, способствующего задержке натрия и воды. Повышение периферического сосудистого сопротивления и объема циркулирующей жидкости приводит к системной гипертонии. При одностороннем поражении ПА вторая почка способна компенсировать задержку жидкости за счет увеличения фильтрации, и гипертония в основном обусловлена вазоконстрикторными эффектами ангиотензина II. По мере прогрессирования стеноза усугубляется генерализованная гипоперфузия клубочков, приводящая к нефроангиосклерозу, а в дальнейшем и к фиброзу почечной ткани. В почках уменьшается масса функционирующих нефронов и развивается атрофия.
В связи с достаточно частой неэффективностью медикаментозной терапии вазоренальной гипертонии выявление гемодинамически значимого атеросклеротического поражения ПА ставит вопрос о целесообразности восстановления почечного кровотока с помощью эндоваскулярного или хирургического вмешательства. Мы представляем клинический случай, в котором рассматривается вопрос о целесо-образности осуществления реваскуляризации почки у пациента с вазоренальной АГ, имеющего хроническую окклюзию ПА и первично сморщенную почку.
Клинический случай. Пациент Л., 44 лет, поступил в клинику с АГ, сопровождающейся выраженными головными болями. Около 5 лет отмечает эпизоды повышения артериального давления (АД) максимально до 200/140 мм рт.ст. В течение последнего года эпизоды повышения АД стали беспокоить ежедневно. На момент госпитализации постоянно принимал эналаприл 20 мг, гидрохлоротиазид 12,5 мг, амплодипин 5 мг, бисопролол 5 мг в день. Больной работает системным администратором, курит в течение 15 лет около 1 пачки в день, алкоголь не употребляет. Из анамнеза известно, что у матери была выполнена нефрэктомия, причины которой неизвестны.
Больной избыточного питания, индекс массы тела 34 кг/м2.
Тоны сердца ясные, выслушивается акцент II тона над аортой. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 72 уд/мин. АД на правой руке 160/90 мм рт.ст., на левой руке 155/80 мм рт.ст. При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Электрокардиограмма в пределах нормы. По данным эхокардиографии выявлено нарушение диастолической функции левого желудочка 1-го типа. При ультразвуково...
