Кардиология №3 / 2012

Вазовагальный обморок или эпилепсия: как избежать ошибок в диагностике

1 марта 2012

Самарский областной клинический кардиологический диспансер, 443070 Самара, ул. Аэродромная, 43

Преходящая потеря сознания может иметь множество механизмов развития, среди них наибольшее значение имеют вазовагальные обмороки и эпилепсия. Считается, что у каждого четвертого пациента первоначальный диагноз является ошибочным из-за схожей клинической картины, причем от ошибки не застрахованы даже хорошо подготовленные специалисты. Цель настоящего обзора — попытка выделить ключевые моменты диагностики с точки зрения кардиолога и эпилептолога.

Преходящая потеря сознания (ППС) может иметь несколько механизмов развития. Согласно определению Европейского общества кардиологов (ЕОК) обморок — это кратковременная потеря сознания вследствие транзиторной общей церебральной гипоперфузии, характеризующаяся быстрым началом, короткой продолжительностью и полным спонтанным восстановлением [1]. Наиболее часто они возникают по вазовагальному механизму. В свою очередь эпилептический приступ характеризуется гиперсинхронной разрядной активностью мозговых нейронов, сопровождающейся клиническими проявлениями [2]. Существует еще один термин — «судорожный обморок», обозначающий аноксическую судорожную активность головного мозга вследствие кратковременного глобального снижения мозгового кровотока, но рабочая группа ЕОК не рекомендует его использовать,
так как это увеличивает риск неправильной интерпретации понятий «синкопе» и «эпилепсия» [3].

Распространенность вазовагальных обмороков (ВВО) в общей популяции составляет 1,5 на 100 человек [4]. Обычно первый синкопальный эпизод возникает в детском возрасте, а второй пик приходится на возраст около 65 лет [1]. В экономически развитых странах стандартизированная по возрасту распространенность эпилепсии составляет 24—53 на 100 000 жителей [5, 6].

Дифференциальная диагностика между эпилепсией и ВВО в ряде случаев очень сложна. По данным ретроспективных и проспективных исследований, у 1 из 4 пациентов с предполагаемой «эпилепсией» первоначальный диагноз являлся ошибочным, что в последующем подтверждалось при детальном обследовании [7—12]. Более того, у 20—30% пациентов на фоне медикаментозной терапии сохраняются стойкие и неконтролируемые приступы или возникают выраженные побочные эффекты
[6]. Общеизвестно, что противосудорожные препараты, особенно карбамазепин, способны влиять на ритм сердца, с чем может быть связано развитие атриовентрикулярной (АВ-) блокады.

Еще со времен средневековья чувство тревоги и страха остается самой распространенной психологической реакцией на эпилепсию (страх возникновения приступов, повреждений, смерти, потеря работы, водительских прав, возможностей обучения и т.д.) [13]. Согласно докладу, опубликованному Объединенной парламентской группой (APPG) по проблеме эпилепсии в июне 2007 г., социальная и экономическая стоимость эпилепсии в Великобритании очень высока. В эту стоимость входят 400 потенциально предотвратимых смертей в год, 69 000 людей, продолжающих жить с приступами потери сознания, 74 000 людей, принимающих излишние лекарственные препараты, и в
конечном итоге 189 млн фунтов стерлингов, ежегодно потраченных без необходимости [14].

ВВО и эпилепсия имеют много общего в анамнезе и клинической картине, а дифференциальная диагностика может быть сложна, даже для опытных специалистов. Существует много работ, посвященных этой проблеме [9—12, 15, 16]. В настоящем обзоре мы попытались выделить ключевые моменты с точки зрения кардиолога и невропатолога.

Анамнез

У большинства пациентов первый эпизод ВВО возникает в критический период с 10 до 18 лет. Сведения, полученные от пациента, а также очевидцев приступа, в классических случаях являются часто наиболее ценной информацией для постановки диагноза (табл. 1). ВВО обычно имеет пусковой фактор, в то время как эпилептический приступ — редко. К провоцирующим факторам при ВВО относятся длительное пребывание в вертикальном положении, пребывание в душном помещении, болевые раздражения, стрессовые ситуации, кашель, мочеиспускание и дефекация. Тем не менее, оба состояния могут возникать на фоне переутомления, недосыпания, просмотра телепередач и приема небольших доз алкоголя. Независимо от этого эпилепсия имеет такие специфические триггеры, как мелькающие вспышки света. В отличие от эпилепсии, обмороки крайне редко развиваются
в горизонтальном положении пациента, описаны лишь казуистические случаи [17, 18].

Таблица 1. Обморок и эпилепсия: основные отличия (по [15, 19—21]).

Молодые пациенты с ВВО обычно описывают множество симптомов-предвестников — тошнота, рвота, неприятные ощущения в эпигастрии, чувство холода или жара, потливость, затуманенное зрение перед падением. В то же время у более старших пациентов потеря сознания происходит настолько быстро, что они не успевают сесть или позвать на помощь и, падая, получают различные повреждения и травмы.

Перед развитием эпилептического приступа (при фокальных формах эпилепсии) у некоторых больных
возникает аура (чувство тревоги или страха, необычные звуки или вкусовые ощущения, неприятные запахи, дискомфорт или боли в животе с позывом к дефекации и др.), но некоторые приступы не имеют четкой ауры. Подобные нарушения восприятия могут крайне редко наблюдаться при обмороках [19].

В первых версиях Рекомендаций ЕОК по диагностике и лечению синкопальных состояний особое внимание уделялось термину «судорожный обморок» — «…Миоклонические подергивания очень часто интерпретируются как эпилеп...

Дупляков Д.В., Головина Г.А., Гарькина С.В., Люкшина Н.Г.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.