Ведение беременности при задержке роста плода

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.10.5-11

02.11.2017
1040

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Проанализировать данные, имеющихся в современной литературе, по проблеме задержки роста плода (ЗРП), а также оценить существующие различные протоколы тактики ведения беременности при данном синдроме.
Материал и методы. Проведен поиск литературных источников, опубликованных в базе данных Medline, Pubmed и др. Было найдено 199 источников, посвященных изучению ведения беременности при ЗРП, из которых 47 были включены в данный обзор.
Результаты. Описаны теоретические и клинические аспекты ведения женщин с ЗРП в различных странах. Приведены рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины и направленные на оптимизацию тактики ведения беременных с данной патологией для снижения акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов.
Заключение. Нерешенным остается вопрос создания современного протокола ведения женщин с ЗРП с учетом российского и мирового опыта.

Задержка роста плода (ЗРП) является актуальной проблемой современного акушерства и занимает важное место в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности [1–5].

Частота ЗРП в различных странах варьирует и имеет обратную зависимость со сроком беременности, чаще встречается в странах с ограниченными ресурсами, составляя 23% в развивающихся странах [6]. В Российской Федерации данная патология встречается в 5–18% [7, 8].

Следует отметить, что в 75% случаев до рождения плода ЗРП остается не выявленной, и данный диагноз ставится ретроспективно [9, 10].

В настоящее время принято различать понятия «малый плод к сроку гестации» и синдром ЗРП. В различных странах эти термины трактуются по-разному. Так, согласно Обществу акушеров и гинекологов Канады, термины «малый к сроку гестации» и ЗРП относятся к плоду с предполагаемым весом менее 10-й перцентили по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Однако плод, «малый к сроку гестации», не является патологией и обусловлен его конституциональными особенностями. В то время как ЗРП развивается вследствие патологического процесса, в результате которого плод не достигает биологически детерминированного роста [11].

Соответствующие норме темпы роста плода, показатели допплерометрии пупочной артерии, объем околоплодных вод свидетельствуют о наличии «малого плода к сроку гестации» [6, 12].

Королевская коллегия акушеров и гинекологов выделяет также следующие понятия: «плод, малый к сроку гестации» – вес плода или окружность живота меньше 10-й центили и ЗРП – вес плода или окружность живота меньше 3-й центили согласно кривым Фентона. Определение симметричной и асимметричной форм ЗРП не имеет клинической значимости [11].

Кроме того, некоторые авторы выделяют раннюю (до 34 недель беременности) и позднюю (после 34 недель) ЗРП. Такая классификация разделяет 2 разных фенотипа ЗРП, отличающихся по тяжести и причине нарушения состояния плода [13, 14]. Некоторые авторы [13] считают порогом для разделения ранней и поздней ЗРП срок беременности 32 недели.

Использование 10-й перцентили в качестве порогового значения для диагностики ЗРП подтверждается результатами большого проспективного обсервационного исследования (PORTO), в которое было включено более 1100 беременных с морфологически нормальными плодами с предполагаемой массой плода

Вес

В противовес общепопуляционным кривым роста плода разработаны модифицированные кривые, основанные на конституциональных факторах, которые могут влиять на вес плода, для выделения детей, конституционально «малых к сроку гестации», от детей с ЗРП. В данные кривые входят данные о плоде, такие как пол и данные о матери (возраст, паритет, расовая принадлежность, рост, вес до беременности) [6, 13]. Такой подход может помочь в разделении группы плодов, имеющих задержку роста и повышенный риск заболеваемости и смертности, от группы плодов, «малых к сроку гестации» [9]. Однако рутинное клиническое применение модифицированных кривых роста остается спорным, так как отсутствуют четкие доказательные данные, свидетельствующие о пользе применения модифицированных кривых, а их применение ограничено имеющимися ресурсами [6].

Международные клинические протоколы фокусируют внимание на тщательном сборе анамнеза, четком определении срока беременности, а также данных УЗИ, сделанном в I или начале II триместра беременности [11, 19].

Специалисты Американского общества акушеров и гинекологов рекомендуют УЗИ плода и оценку бипариетального диаметра, окружности головы, окружности живота, длины бедра, предполагаемого веса плода для выявления плода, «малого к сроку гестации» [20]. В случае, когда вес плода и окружность живота плода менее 10-й перцентили, причина, лежащая в основе ЗРП, может быть установлена благодаря расширенному УЗИ с точным определением анатомии плода, морфологии плаценты, допплерометрии сосудов матки и пупочной артерии [11, 21, 22]. При предполагаемой массе плода менее 10-й перцентили для гестационного возраста рекомендуется дополнительное определение объема околоплодных вод, а также допплерометрия пупочной артерии. Нулевой или реверсный конечно-диастолический кровоток в пупочной артерии ассоциирован с повышенным риском перинатальной смертности [23–26]. В то же время Американское общество акушеров и гинекологов отмечает, что определение кровотока в ductus venosus не улучшает перинатальные исходы.

Канадское общество акушеров и гинекологов предлагает использовать допплерометрию маточных артерий с 19–23 недель беременности в тех случаях, когда при био­химическом скрининге в I триместре имеются от­­клонения от нормы [11]. Ряд авторов считают, что допплерометрия маточных артерий, анализ крови на белок PAPP-А не имеют доказательных данных, свидетельствующих об улучшении исходов для плода [20, 27–30].

Королевское общество акушеров и гинекологов считает, что у женщин с патологическими значениями допплерометрии в маточных артериях при сроке беременности 20–24 недели нормализация показателей скорости кровотока в дальнейшем связана с повышенным риском рождения плода, «малого к сроку гестации», и повторное проведение допплерометрии маточных артерий имеет ограниченную ценность [18, 31–34].

В перечень рекомендуемых исследований при высоте дна матки (в сантиметрах) меньше гестационного срока (в неделях) на 3 и более сантиметров входит: УЗИ для определения веса плода, объема околоплодных вод, максимального вертикального кармана (околоплодных вод); исследование биофизического профиля плода и/или допплерометрия пупочной артерии [11]. Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод не должна использоваться в качестве единственной формы наблюдения за состоянием плода, «малого к сроку гестации». Объем околоплодных вод должен оцениваться на основании только глубокого вертикального кармана [18].

Если по данным ультразвуковой диагностики предполагаемая масса плода

Допплерометрия ПА проливает свет на этиологию ЗРП, так как увеличение сопротивления в ПА свидетельствует о плацентарной недостаточности, лежащей в основе ЗРП. Нулевой и реверсный конечно-диастолический кровоток в ПА ассоциирован с повышенной част...

10-й>10-й>

Список литературы

1. Gardosi J., Madurasinghe V., Williams M., Malik A., Francis A. Maternal and fetal risk factors for stillbirth: population based study. BMJ. 2013; 346: f108.

2. Mayer C., Joseph K.S. Fetal growth: a review of terms, concepts and issues relevant to obstetrics. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41(2): 136-45.

3. Anderson N.H., Sadler L.C., Stewart A.W., McCowan L.M. Maternal and pathological pregnancy characteristics in customised birthweight centiles and identification of at-risk small-for-gestational-age infants: a retrospective cohort study. BJOG. 2012; 119(7): 848-56.

4. Voskamp B.J., Kazemier B.M., Ravelli A.C., Schaaf J., Mol B.W., Pajkrt E. Recurrence of small-for-gestational-age pregnancy: analysis of first and subsequent singleton pregnancies in The Netherlands. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(5): 374. e1-6.

5. Wijs L.A., de Graaff E.C., Leemaqz S., Dekker G. Causes of stillbirth in a socioeconomically disadvantaged urban Australian population – a comprehensive analysis. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 30(23): 2851-7.

6. Resnik R., Lockwood C.J., Levine D., Barss V.A. Fetal growth restriction. Evaluation and management. UCSD School of Medicine; 2016. Available at: http://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restricition-evaluation-and-management?source=search_result&search=IUGR&selectedTitle=1%7E150

7. Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И. Задержка роста плода. Врачебная тактика. М.: МЕДпресc-информ; 2016.

8. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д. Синдром задержки роста плода. Патогенез. Диагностика. Лечение. Акушерская тактика. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012.

9. Figueras F. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis and management. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204(4): 288-300.

10. Fernández-Blanco L., Peguero A., Eixarch E., Oltra M., Mazarico E., Gómez Roig M. et al. Pregnancy and perinatal outcomes in a cohort of second trimester intrauterine growth restricted (IUGR) fetuses. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016; 48(Suppl. 1):320.

11. Lausman A., Kingdom J.; Maternal fetal medicine committee. Intrauterine growth restriction: screening, diagnosis and management. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35(8): 741-8.

12. Zelop C.M., Javitt M.C., Glanc P., Dubinsky T., Harisinghani M.G., Harris R.D. et al.; American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® growth disturbances – risk of intrauterine growth restriction. Ultrasound Q. 2013; 29(3): 147-51.

13. Gardosi J., Figueras F., Clausson B., Francis A. The customised growth potential: an international research tool to study the epidemiology of fetal growth. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2011; 25(1): 2-10.

14. Savchev S., Figueras F., Sanz-Cortes M., Cruz-Lemini M., Triunfo S., Botet F., Gratacos E. Evaluation of an optimal gestational age cut-off for the definition of early- and late-onset fetal growth restriction. Fetal Diagn. Ther. 2014; 36(2): 99-105.

15. Unterscheider J., Daly S., Geary M.P., Kennelly M.M., McAuliffe F.M., O’Donoghue K. et al. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(4): 290. e1-6.

16. Grivell R.M., Wong L., Bhatia V. Regimens of fetal surveillance for impaired fetal growth. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; (6): CD007113.

17. Barker E.D., McAuliffe F.M., Alderdice F., Unterscheider J., Daly S., Geary M.P. et al. The role of growth trajectories in classifying fetal growth restriction. Obstet. Gynecol. 2013; 122(2, Pt 1): 248-54.

18. RCOG. Green-top Guideline no. 31. The investigation and management of the small–for–gestational–age fetus. 2014.

19. Sharma D., Sharma P., Shastri S. Genetic, metabolic and endocrine aspect of Intrauterine growth restriction: an update. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 30(19): 2263-75.

20. ACOG Practice bulletin no. 134: fetal growth restriction. Obstet. Gynecol. 2013; 121(5): 1122-33.

21. Alfirevic Z., Stampalija T., Gyte G.M. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (11): CD007529.

22. O’Dwyer V., Burke G., Unterscheider J., Daly S., Geary M.P., Kennelly M.M. et al. Defining the residual risk of adverse perinatal outcome in growth-restricted fetuses with normal umbilical artery blood flow. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014; 211(4): 420. e1-5.

23. Baschat A.A. Fetal growth restriction – from observation to intervention. J. Perinat. Med. 2010; 38(3): 239-46.

24. Stampalija T., Casati D., Monasta L., Sassi R., Rivolta M.W., Muggiasca M.L. et al. Brain sparing effect in growth-restricted fetuses is associated with decreased cardiac acceleration and deceleration capacities: a case-control study. BJOG. 2016; 123(12): 1947-54.

25. Simeone S., Pina Rambaldi M., Serena C., Ottanelli S., Mecacci F. D4. MCA/UtA ratio at first observation is associated with birthweight in late onset IUGR. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 29(Suppl. 2): 19.

26. Levytska K., Higgins M., Keating S., Melamed N., Walker M., Sebire N.J., Kingdom J.C. Placental pathology in relation to uterine artery Doppler findings in pregnancies with severe intrauterine growth restriction and abnormal umbilical artery Doppler changes. Am. J. Perinatol. 2017; 34(5): 451-7.

27. Balcı S. Predictive values of maternal serum PAPP-A level, uterine artery Doppler velocimetry, and fetal biometric measurements for poor pregnancy and poor neonatal outcomes in pregnant women. J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2016; 17(3): 143-9.

28. Schenone M.H., Mari G. The MCA Doppler and its role in the evaluation of fetal anemia and fetal growth restriction. Clin. Perinatol. 2011; 38(1): 83-102.

29. Morales-Roselló J., Khalil A. Fetal cerebral redistribution: a marker of compromise regardless of fetal size. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015; 46(4): 385-8.

30. Regan J., Masters H., Warshak C.R. Estimation of the growth rate in fetuses with an abnormal cerebroplacental ratio compared to those with suspected growth restriction without evidence of centralization of blood flow. J. Ultrasound Med. 2015; 34(5): 837-42.

31. Khalil A.A., Morales-Rosello J., Elsaddig M., Khan N., Papageorghiou A., Bhide A., Thilaganathan B. The association between fetal Doppler and admission to neonatal unit at term. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213(1): 57. e1-7.

32. Khalil A.A., Morales-Rosello J., Morlando M., Hannan H., Bhide A., Papageorghiou A., Thilaganathan B. Is fetal cerebroplacental ratio an independent predictor of intrapartum fetal compromise and neonatal unit admission? Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213(1): 54. e1-10.

33. Gordon A., Raynes-Greenow C., McGeechan K., Morris J., Jeffery H. Stillbirth risk in a second pregnancy. Obstet. Gynecol. 2012; 119: 509-17.

34. Morris R.K., Malin G., Robson S.C., Kleijnen J., Zamora J., Khan K.S. Fetal umbilical artery Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in a high-risk population: systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 37(2): 135-42.

35. Maggio L., Dahlke J.D., Mendez-Figueroa H., Albright C.M., Chauhan S.P., Wenstrom K.D. Perinatal outcomes with normal compared with elevated umbilical artery systolic-to-diastolic ratios in fetal growth restriction. Obstet. Gynecol. 2015; 125(4): 863-9.

36. Najam R., Gupta S., Shalini. Predictive Value of cerebroplacental ratio in detection of perinatal outcome in high-risk pregnancies. J. Obstet. Gynaecol. India. 2016; 66(4): 244-7.

37. Vasconcelos R.P., Brazil Frota Aragão J.R., Costa Carvalho F.H., Salani Mota R.M., de Lucena Feitosa F.E., Alencar Júnior C.A. Differences in neonatal outcome in fetuses with absent versus reverse end-diastolic flow in umbilical artery Doppler. Fetal Diagn. Ther. 2010; 28(3):160-6.

38. Turan O.M., Turan S., Berg C., Gembruch U., Nicolaides K.H., Harman C.R., Baschat A.A. Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 38(3): 295-302.

39. Lees C.C., Marlow N., van Wassenaer-Leemhuis A., Arabin B., Bilardo C.M., Brezinka C. et al.; TRUFFLE study group. 2 year neurodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomised trial. Lancet. 2015; 385(9983): 2162-72.

40. Berkley E., Chauhan S.P., Abuhamad A. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 206: 300-8.

41. Rodger M.A., Gris J.C., de Vries J.I., Martinelli I., Rey É., Schleussner E. et al. Low-molecular-weight heparin and recurrent placenta-mediated pregnancy complications: a meta-analysis of individual patient data from randomised controlled trials. Lancet. 2016, 388(10060): 2629-41.

42. Visser G.H., Bilardo C.M., Derks J.B., Ferrazzi E., Fratelli N., Frusca T. et al.; TRUFFLE group investigators. Fetal monitoring indications for delivery in 310 IUGR infants with 2 year’s outcome delivered before 32 weeks of gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017; 50(3): 347-52.

43. Ажибеков С.А., Путилова Н.В., Третьякова Т.Б., Пестряева Л.А. Роль генетически детерминированных особенностей энергетического обмена в формировании плацентарной недостаточности с исходом в синдром задержки роста плода. Акушерство и гинекология. 2016; 11: 11-5. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.11.11-5

44. Палади Г., Илиади-Тулбуре К., Табуйка У. Задержка роста плода: диагностика и оптимальный метод родоразрешения. Акушерство и гинекология. 2011; 5: 45-8.

45. Groom K.M., McCowan L.M., Stone P.R., Chamley L.C., McLintock C.; EPPI trial Study Group. Enoxaparin for the prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction in women with a prior history – an open-label randomised trial (the EPPI trial): study protocol. BMC Pregnancy Childbirth. 2016; 16(1): 367.

46. Abalos E., Duley L., Steyn D.W. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (2): CD002252.

Поступила 24.01.2017

Принята в печать 17.02.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Ганичкина Мария Борисовна, аспирант ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-09-88. E-mail: mariaganichkina@yandex.ru
Мантрова Диана Алексеевна, аспирант ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-09-88. E-mail: d-mantrova@yandex.ru
Кан Наталья Енкыновна, д.м.н., зав. акушерским отделением ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 220-86-55.
E-mail: kan-med@mail.ru. Researcher ID B-2370-2015. ORCID ID 0000-0001-5087-5946
Тютюнник Виктор Леонидович, д.м.н., зав. 1-м акушерским физиологическим отделением ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (903) 969-50-41.
E-mail: tioutiounnik@mail.ru. Researcher ID B-2364-2015. ORCID ID 0000-0002-5830-5099.
Хачатурян Анюта Ашотовна, аспирант ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-09-88. E-mail: x.anyt37@mail.ru
Зиганшина Марина Михайловна, к.б.н., старший научный сотрудник лаборатории клинической иммунологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова
Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-11-83. E-mail: mmz@mail.ru

Для цитирования: Ганичкина М.Б., Мантрова Д.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Хачатурян А.А., Зиганшина М.М. Ведение беременности при задержке роста плода. Акушерство и гинекология. 2017; 10: 5-11.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.10.5-11

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь