Ведение беременности при задержке роста плода

Цель исследования. Проанализировать данные, имеющихся в современной литературе, по проблеме задержки роста плода (ЗРП), а также оценить существующие различные протоколы тактики ведения беременности при данном синдроме.
Материал и методы. Проведен поиск литературных источников, опубликованных в базе данных Medline, Pubmed и др. Было найдено 199 источников, посвященных изучению ведения беременности при ЗРП, из которых 47 были включены в данный обзор.
Результаты. Описаны теоретические и клинические аспекты ведения женщин с ЗРП в различных странах. Приведены рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины и направленные на оптимизацию тактики ведения беременных с данной патологией для снижения акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов.
Заключение. Нерешенным остается вопрос создания современного протокола ведения женщин с ЗРП с учетом российского и мирового опыта.

Задержка роста плода (ЗРП) является актуальной проблемой современного акушерства и занимает важное место в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности [1–5].

Частота ЗРП в различных странах варьирует и имеет обратную зависимость со сроком беременности, чаще встречается в странах с ограниченными ресурсами, составляя 23% в развивающихся странах [6]. В Российской Федерации данная патология встречается в 5–18% [7, 8].

Следует отметить, что в 75% случаев до рождения плода ЗРП остается не выявленной, и данный диагноз ставится ретроспективно [9, 10].

В настоящее время принято различать понятия «малый плод к сроку гестации» и синдром ЗРП. В различных странах эти термины трактуются по-разному. Так, согласно Обществу акушеров и гинекологов Канады, термины «малый к сроку гестации» и ЗРП относятся к плоду с предполагаемым весом менее 10-й перцентили по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Однако плод, «малый к сроку гестации», не является патологией и обусловлен его конституциональными особенностями. В то время как ЗРП развивается вследствие патологического процесса, в результате которого плод не достигает биологически детерминированного роста [11].

Соответствующие норме темпы роста плода, показатели допплерометрии пупочной артерии, объем околоплодных вод свидетельствуют о наличии «малого плода к сроку гестации» [6, 12].

Королевская коллегия акушеров и гинекологов выделяет также следующие понятия: «плод, малый к сроку гестации» – вес плода или окружность живота меньше 10-й центили и ЗРП – вес плода или окружность живота меньше 3-й центили согласно кривым Фентона. Определение симметричной и асимметричной форм ЗРП не имеет клинической значимости [11].

Кроме того, некоторые авторы выделяют раннюю (до 34 недель беременности) и позднюю (после 34 недель) ЗРП. Такая классификация разделяет 2 разных фенотипа ЗРП, отличающихся по тяжести и причине нарушения состояния плода [13, 14]. Некоторые авторы [13] считают порогом для разделения ранней и поздней ЗРП срок беременности 32 недели.

Использование 10-й перцентили в качестве порогового значения для диагностики ЗРП подтверждается результатами большого проспективного обсервационного исследования (PORTO), в которое было включено более 1100 беременных с морфологически нормальными плодами с предполагаемой массой плода <10-й перцентили согласно данным УЗИ [15, 16]. Только 2% плодов, находящихся между 3-й и 10-й процентилями (5/254), имели неблагоприятные перинатальные исходы, в то время как 6,2 % из них, относящихся к группе плодов с весом <3-й процентили (51/826), имели неблагоприятный исход [17]. Специалисты Королевской коллегии акушеров и гинекологов подчеркивают, что не все дети, рожденные с диагнозом ЗРП, являются «малыми к сроку гестации», в то время как 50–70% плодов, «малых к сроку гестации», конституционально малы в соответствии с расовой принадлежностью и антропометрическими показателями матери. Под термином ЗРП понимают патологическое ограничение генетически запрограммированного роста плода, свидетельствующее о страдании плода [12, 18].

Вес <10-й перцентили важен в клинической практике, однако этот показатель не позволяет дифференцировать конституционально малый плод, достигающий своего генетически запрограммированного потенциала роста и не находящегося в зоне риска неблагоприятных исходов от плода, не достигшего генетически запрограммированного потенциала роста и входящего в группу повышенного риска перинатальной заболеваемости и смертности. Это определение также не включает группу плодов с нормальным весом для гестационного возраста, не достигших своего потенциала роста из-за внутренних или внешних причин. Разграничение понятий «плод, малый к сроку гестации» и ЗРП довольно затруднительно до момента рождения. Характеристики, свидетельствующие о наличии конституционально малого плода, включают: умеренно малые размеры плода (то есть предполагаемый вес плода между 5-й и 10-й перцентилями), нормальные темпы роста плода в течение беременности, нормальную физиологию плода (то есть нормальные объем околоплодных вод и показатели допплерометрии пупочной артерии), темпы роста окружности живота выше самой низкой децили и размер плода, соответствующий характеристикам матери (рост, вес, раса/этническая принадлежность) [6].

В противовес общепопуляционным кривым роста плода разработаны модифицированные кривые, основанные на конституциональных факторах, которые могут влиять на вес плода, для выделения детей, конституционально «малых к сроку гестации», от детей с ЗРП. В данные кривые входят данные о плоде, такие как пол и данные о матери (возраст, паритет, расовая принадлежность, рост, вес до беременности) [6, 13]. Такой подход может помочь в разделении группы плодов, имеющих задержку роста и повышенный риск заболеваемости и смертности, от группы плодов, «малых к сроку гестации» [9]. Однако рутинное клиническое применение модифицированных кривых роста остается спорным, так как отсутствуют четкие доказательные данные, свидетельствующие о пользе применения модифицированных кривых, а их применение ограничено имеющимися ресурсами [6].

Международные клинические протоколы фокусируют внимание на тщательном сборе анамнеза, четком определении срока беременности, а также данных УЗИ, сделанном в I или начале II триместра беременности [11, 19].

Специалисты Американского общества акушеров и гинекологов рекомендуют УЗИ плода и оценку бипариетального диаметра, окружности головы, окружности живота, длины бедра, предполагаемого веса плода для выявления плода, «малого к сроку гестации» [20]. В случае, когда вес плода и окружность живота плода менее 10-й перцентили, причина, лежащая в основе ЗРП, может быть установлена благодаря расширенному УЗИ с точным определением анатомии плода, морфологии плаценты, допплерометрии сосудов матки и пупочной артерии [11, 21, 22]. При предполагаемой массе плода менее 10-й перцентили для гестационного возраста рекомендуется дополнительное определение объема околоплодных вод, а также допплерометрия пупочной артерии. Нулевой или реверсный конечно-диастолический кровоток в пупочной артерии ассоциирован с повышенным риском перинатальной смертности [23–26]. В то же время Американское общество акушеров и гинекологов отмечает, что определение кровотока в ductus venosus не улучшает перинатальные исходы.

Канадское общество акушеров и гинекологов предлагает использовать допплерометрию маточных артерий с 19–23 недель беременности в тех случаях, когда при био­химическом скрининге в I триместре имеются от­­клонения от нормы [11]. Ряд авторов считают, что допплерометрия маточных артерий, анализ крови на белок PAPP-А не имеют доказательных данных, свидетельствующих об улучшении исходов для плода [20, 27–30].

Королевское общество акушеров и гинекологов считает, что у женщин с патологическими значениями допплерометрии в маточных артериях при сроке беременности 20–24 недели нормализация показателей скорости кровотока в дальнейшем связана с повышенным риском рождения плода, «малого к сроку гестации», и повторное проведение допплерометрии маточных артерий имеет ограниченную ценность [18, 31–34].

В перечень рекомендуемых исследований при высоте дна матки (в сантиметрах) меньше гестационного срока (в неделях) на 3 и более сантиметров входит: УЗИ для определения веса плода, объема околоплодных вод, максимального вертикального кармана (околоплодных вод); исследование биофизического профиля плода и/или допплерометрия пупочной артерии [11]. Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод не должна использоваться в качестве единственной формы наблюдения за состоянием плода, «малого к сроку гестации». Объем околоплодных вод должен оцениваться на основании только глубокого вертикального кармана [18].

Если по данным ультразвуковой диагностики предполагаемая масса плода <10-й центили, необходимо провести допплерометрию с оценкой пульсационного индекса в маточных артериях, в пупочной артерии (ПА), а также церебро-плацентарное соотношение для дифференциальной диагностики ЗРП и «малого плода к сроку гестации». У плодов с ЗРП должны мониторироваться изменения в допплерометрических показателях в ПА, ductus venosus и перешейке аорты, а также должна производиться кардиотокография для оценки нарушений состояния плода [13, 35, 36].

Допплерометрия ПА проливает свет на этиологию ЗРП, так как увеличение сопротивления в ПА свидетельствует о плацентарной недостаточности, лежащей в основе ЗРП. Нулевой и реверсный конечно-диастолический кровоток в ПА ассоциирован с повышенной част...

10-й>10-й>

Ганичкина М.Б., Мантрова Д.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Хачатурян А.А., Зиганшина М.М.